我想心血管病患者比如冠心病患者，對降脂治療不一定不陌生，因為降脂治療幾乎伴隨一生的。目前降低膽固醇的藥物主要是三種，我們稱之為降膽固醇三駕馬車，分別是他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑。其中PCSK9抑制劑算一個新的降脂藥，今天就和大家談談這個
PCSK9抑制劑。
動脈粥樣硬化是導致冠心病、腦梗死這些心腦血管疾病的病理基礎，也就是說先有動脈粥樣硬化，才有冠心病。而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）則是動脈粥樣硬化的罪魁禍首。因此，心血管病的患者需要降低LDL，2019年《ESC/EAS血脂異常管理指南》對LDL-C的治療提出了新的目標。
如圖1所示：2019年指南相比於2016年的指南，將LDL-C的值都往下調整了一個檔次，比如對於心血管病極高危人群，原來認為將LDL-C下降到1.8以下就OK了，現在認為要降低到1.4以下，對於高危人群，原來是要求下降到2.6以下，現在要求降低到1.8以下。
圖1
LDL-C能往下降是好事，而且有研究認為，LDL-C是越低越好。但是目前也存在著這樣的情況，原來可能單吃一種他汀，70%-80%的人的LDL-C可能達標，現在指標往下調，就沒辦法達標了，怎麼辦？
我們看一下不同的降脂方案能降低多少LDL-C。如圖2所示，中等強度的他汀（阿託伐他汀 10-20mg；瑞舒伐他汀5-10mg），平均降低LDL-C 30%，高強度的他汀 平均降低LDL-C 50%，但是對於中國人來說，中等強度的他汀是比較安全的，高強度的他汀不良反應比較明顯，因為這些實驗都是外國人做的，外國人天生膽固醇就比中國人高，因此，高強度的他汀對他們可能沒什麼事，對中國人可能就有事。然而PCSK9抑制劑一種就能降低LDL-C 60%，因此PCSK9抑制劑是為那些LDL-C無法達標的人準備的。
圖2
講了這麼多還沒正式介紹一下這個PCSK9抑制劑。
PCSK9抑制劑又叫前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9。很拗口的一個名字。目前在中國有得賣的就一種瑞百安，通用名：依洛尤單抗。（講了藥名，就有做廣告的嫌疑，但是不講可能有的人會問，但聲明不是做廣告）。2019年3月份獲得審批在國內上市的，用於治療純合子型家族性高膽固醇血癥和心血管疾病降脂。
再講講他是怎麼發揮作用的？
圖3是三種降脂藥物作用的原理。
依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，是通過減少膽固醇吸收來降低的。
他汀類藥物：通過減少體內膽固醇的合成來降低膽固醇的。同時，他汀和依折麥布因為降低了膽固醇，會通過人體內的反饋機制，使肝臟細胞LDL受體增多（LDLR，簡單理解為可以清除LDL的東西）
PCSK9抑制劑：PCSK9是降低LDLR的。因此，PCSK9的抑制劑作用剛好相反，使LDLR增加（如圖4所示）。
圖3
圖4
PCSK9抑制劑到底有多好，看一下幾個著名的研究是怎麼說的。
1.FOURIER研究：
LDL降低到0.78左右，主要終點事件風險降低15%。主要終點事件： 心血管死亡、心肌梗死、卒中、不穩定型心絞痛住院、冠脈血運重建。
2.GLAGOV 研究：
他汀治療基礎上，聯合瑞百安（PCSK9抑制劑），可以顯著逆轉斑塊。
3.EVOPACS研究
高強度他汀治療基礎上，使用瑞百安可以顯著提高LDL-C的達標率。
再看一下病人用來之後效果怎麼樣
案例1：
77歲老年男性，8年前裝過支架，冠脈三支病變。前降支80%-90%，迴旋支70%-80%，右冠60%-70%。前降支裝了1個支架。半年前又出現了勞累後胸痛，過來住院了。檢查指標：LDL-C 2.08，按以前的標準，至少1.8，說明他一直沒達標。出院後給他用瑞百安，2019年5月22日開始用，到2019年6月19日複查，LDL-C降到了0.56，下降了73%。
案例2：
35歲急性瞎比心肌梗死的患者，LDL8.02，使用瑞百安一個月，從2019年5月11號開始到6月11號，LDL下降到2.5，降幅72%。
以上兩個實際使用的案例，說明效果不錯。
最後，再看一下，指南上怎麼講的，推薦什麼情況下用
既然被稱為，降脂的核武器，那麼沒道理，每個人都能用。這樣也太小看核武器了。再說價格也挺貴的，一支好像是1000多塊，一個月用兩次；還有一種一個月用一次，價格不清楚。自費藥，也不是每個醫院都有。
1、在二級預防中（二級預防就是得病了，防止更加嚴重的預防，比如得冠心病了，防止心梗），如果極高危患者使用最大耐受劑量他汀類藥物聯合依折麥布治療後LDL-C仍未達標，推薦聯合PCSK9抑制劑。
2、對於極高危的FH（家族性高膽固醇血癥）患者（患有ASCVD或有另一主要風險因素），如果使用最大耐受劑量他汀類藥物聯合依折麥布治療後LDL-C仍未達標，推薦聯合PCSK9抑制劑
3.無FH的極高危患者進行一級預防時（沒得病的時候的預防，比如有高血壓、糖尿病，預防得冠心病），如果最大耐受劑量的他汀類藥物與依折麥布聯用後LDL-C水平仍未達標，可考慮聯合PCSK9抑制劑。
4.如果無法耐受任何劑量的他汀類藥物（就是用了他汀，肝功能就出問題），可考慮使用
依折麥布與PCSK9抑制劑聯用。
ESC：歐洲心臟病學學會，EAS：歐洲動脈粥樣硬化學會 FH：家族性高膽固醇血癥，ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管病）
以上就是我今天要講的關於PCSK9抑制劑的相關知識，總結起來，這個藥很好用，但是不是每個人都要用，還是要問一下醫生。我是每天科普的陳醫生，看到我文章的朋友，請點贊+關注，你的支持，我才更有動力。
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