今天呢，我覺得作為一名在校的大學生還有研究生，我們還是應該重視我們中醫基礎理論的學習，所以今天，我主要是談中醫臨證思維和理解中醫的方劑和組方，為什麼去談這個問題呢？我覺得大家都應該好好思考這個問題。中醫臨床必不可少的一點就是方劑和組方，那麼我們如何去理解和學習，下面我就談談自己的體會。
我們在學習中醫學過程中，可能都經歷了這樣一個過程：“見山是山，見山不是山，見山還是山”的三重境界，那麼中醫的這個學習的過程，是不是真是這樣，大家可以細細體會。我是83年畢業的學生，當年由於報考專業和學校選取的失誤，最後僅僅上了一箇中醫大專班，在中醫大專班學習的過程，可以說，很多東西的話是死記硬背，也基本上是你們現在大學生學習過程的經歷，後來，我考到了陝西中醫藥大學讀碩士，在我們國家級名醫陝西杜雨茂教授的指導下，學習傷寒論經方診治慢性腎臟病，可以說在當時我考學的過程中，傷寒，金匱，內經，溫病，包括中醫內科、方劑學一系列的內容都背得很熟，另外因為我考上碩士的時候，已經在中醫臨床上幹了四年，所以可以說基本上那些方歌不僅背得很熟，那些經典方子還能非常靈活地運用。但是對於我們很多人來說在學習方歌，中醫經典的過程中，我們會背，臨床上就會用嗎？在用的過程中我們就能真正理解這些方劑嗎？在理解方劑的過程中有切身應用體會嗎？在體會中能悟出其中的道理嗎？所以我覺得在這點上，我們大多數人可能在學習的過程中還是見山是山的過程。
說起方劑，很多人都會背方歌，雖然能真正地知道它的組成、功效，但是臨床上一結合病人，就選不出來了，這就是第一個境界，比如說，烏梅丸，今天先講這個經方，烏梅丸大家可能都會背，然後其組成我們也清楚，用於寒厥蛔蟲，那麼烏梅丸有哪些成分呢？我們可能也會說得很清楚，但是我們再仔細看看烏梅丸的組成：
第一是烏梅，然後有大建中湯的成分，
第二，有四逆湯的成分，
第三還有當歸四逆湯的成分，那有什麼作用呢？
大建中湯，溫中陽，主心胸中大寒痛，四逆湯是溫補少陰病的主方，當歸四逆湯手足厥逆，脈微欲絕，那麼看看這三個方加烏梅，就構成什麼樣的結果呢？另外還有兩個清熱藥，一個是黃連，一個是黃柏，那麼這十味藥的組成就構成了烏梅丸是一個寒熱錯雜的方子，那它寒在哪，熱在哪呢？在臨床上出現哪些症狀是寒哪些症狀是熱呢？在這樣一個反覆思考的過程中我們會背了，會記了，知道該怎麼用了最後用在病人身上也就靈活了。
那麼我們最後就得出這個結論，烏梅丸是厥陰病的主方，所以治療這個寒厥的蛔蟲病，是吧！但是的話這裡頭有問題了，這裡的問題是熱邪偏重的情況下。我們加黃連和黃柏的這個劑量嘛！陽虛的情況下，如果腎虛的，腎陽虛的，我們可能會加附子的量。中焦虛寒呢我們可能會加川椒的量，乾薑的量，如果是血虛呢？我們可能會加當歸和桂枝的量。是吧？那這一系列的加減變化真正用到病人身上，我們能理解嗎？我們能知道在什麼情況下加減嗎?這又是一種另外的境界即見山不是山的境界。我們能總結出來這個方加減變化規律嗎？每個人病情都不一樣，我們用烏梅丸的時候，可能這種變化加減，藥物的劑量都不一樣。
所以的話臨床上用的方子的組成，是在什麼情況下確定的呢？是在臨床上辨證審因確定治法之後，我們開方選擇方劑的過程。而中醫在治療過程中基於這種原味思維適當變化過程實際上就是中醫辨識過程。理、法、方、藥、量、效六大元素構成中醫的最基本的原味思維過程！那麼你到底清楚不清楚每一個臨證元素，臨床你能不能辨證清楚？法你能不能立起來？然後選方，我們是不是都能選得更準確。那麼關鍵一點是什麼呢？我們去琢磨琢磨，我們在學習方劑的時候。究竟應該理解什麼呢？應該理解核心病機是吧！一定要牢牢把握這個核心病機。
比如說真武湯，真武湯可能大家都非常清楚。附子、茯苓、白朮、芍藥、生薑是吧！少陰病得之二三不已至四五日腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。這一系列的症狀都是因為，腎陽虛水不化氣，所以他當然還伴有水腫。一個四肢沉重疼痛是腫的一個問題，再一個就是小便的問題。再一個咳嗽的問題，還有嘔吐的問題，這都是真武湯證。
另外一條兒的話是太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之，這類問題在臨床要怎麼去理解？你看看這個真武湯去生薑，加上一個人參它就成了附子湯，它就從溫陽利水轉變成一個溫補的湯。那附子湯是什麼證？304、少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。 305、少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。 少陽病得之一二日口中和了，其背惡寒了，還一條的話是身體痛，骨節疼，身體疼痛這一系列的症狀，都是一種脾腎陽虛、寒溼外襲內侵引起的，附子湯是治療的關鍵之一，所以這兩個方子。真武湯是溫陽利水，附子湯是溫補傷寒第一方，這種區別就差了一味藥。我們知道區別嗎？
開頭我們就說了這麼多，我們要知道我們這個組方，首先我們這個組方原則是辨證審因，是理、法、方、藥、量、效六大元素構成中醫原味思維的一個過程，方劑是中醫臨證構成的最大特徵，那麼我們在中醫發展幾千年來，我們這個方劑有多少首呢？可能不完全統計，將近20萬首，誰也學不了。最早記載的方劑的醫書《五十二病方》，東漢的張仲景的《傷寒雜病論》，載方是多少呢？300多首。那麼這個中醫學方劑這些方子，除了漢代經方，就是我們東漢以後的，晉唐時期以後的，像《肘後備急方》，唐代孫思邈的《千金要方》，包括《外臺秘要方》，包括官方出的《太平聖惠方》，其後出現了《太平惠民和劑局方》，包括明代的《普濟方》。
我們在學習的方劑的過程中，我們會背方歌，會背方劑，那我們知道君臣佐使嗎？君臣佐使之中，什麼叫君呀？什麼叫臣呀？佐藥有哪些意義呢？是不是？那使藥它是幹嘛的？我們這些東西都能分清楚嗎？如果我們要是能很嚴格地把君臣佐使分清楚，在臨床上我們開方，就不會太大，這個方子不管你用了經方、還是時方，還是它們的加減變化，我們都不會太亂。
一般君藥的話，藥力居方中之首，是不可缺少的藥，一般來說就是一味藥，很少君藥有兩三味藥的。
臣藥是加強治療主症或主病的藥，再一個對兼症起治療作用，這個藥力跟君藥比肯定要小。
佐藥有三種作用，協助君臣加強治療作用，這是第一個；第二個是治療次要症狀，這個時候的佐藥，主要是減緩或者消除君藥和臣藥的毒性或劣性；第三是反佐即藥性相佐。
使藥有兩種意義，一個是引經。一個是調和，調和藥最常用的就是甘草。那引經呢？引太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、厥陰經、或者是少陰經。我們怎麼樣去引呢？我們開方一定要去把方劑學中君臣佐使的方方面面顧及上，你這個方子才能開得有道理，才能開得有意義，看著像那麼回事，最後才能取得療效，這才是關鍵。是中醫治病的關鍵之一，那你看這個善用引經藥，這就是一個組方的特徵。
你比如說我們最常用的桔梗，它是載藥上行的，它上行的部位在哪裡呢？肺經、心經、胸中和咽喉。所以出現肺經的咳嗽、心經的病變、胸中的不適、咽喉的疼痛，都可以用桔梗引經。再一個羌活，主要是太陽經，太陽經出現哪些症狀可以用羌活？它可以引經呢？那柴胡呢？它明顯的是一個少陽經，白芷是陽明經，升麻是陽明經。川芎是厥陰經和少陽經。細辛、附子是少陰經。牛膝是引藥下行的，引藥下行於下焦。所以方劑在組成變化過程中不管是你藥味的增減變化，劑量增減的變化，或者劑型更換的這種變化，都能改變它的治療意義。但是隻有引經藥，可以直達病所，引藥性入經。這就是我們在臨床組方過程中一定要善用引經藥，只有這樣才能直達病所，藥效攻專。
再一個在組方內容上，我們要善用小方、藥對構成底蘊，你的方子開得好不好，那得看一下你的方子裡有沒有內容，是一方加減？還是多方合方？還是藥對的經驗應用？這都是我們在臨床組方的過程中需要思考的。我最喜歡在臨床上使用這種一味藥、兩味藥、三味藥、四味藥的這些方子，這些方子的相合、相成構成了最後的臨證處方。
比如說，在治咳嗽的過程中，我們肯定要治肺呀，治肺一定不要忘記宣降，降肺氣這點上，這些藥對的組合臨證經常用到：
- 像寬胸理氣的枳實、桔梗，這是兩味藥。
- 再一個止咳的有白前、前胡，這是對藥。
- 紫菀、冬花是對藥。
在調理氣機上有四味藥：一個是枳殼、一個是桔梗、一個是薤白、一個是杏仁，對於這個枳殼、桔梗、薤白、杏仁四味藥在治咳嗽調理氣機作用特別明顯，用小柴胡湯合上這個方子，用其他的方子，比如說小青龍湯，加上這幾味藥，在臨床上，在止咳宣肺降肺方面都非常有效，效果都非常好。所以我們要善於用藥善於背方，比方說止嗽散，紫菀、百部、白前、甘草、陳皮，那我們怎麼背呀？止嗽散內用桔梗，紫菀荊芥百部陳，白前甘草共為末，薑湯調和止嗽平。這個止嗽散很好用。但是止嗽散我們只會背，它適用於什麼呢？是風熱傷肺的一個方子。這點上我們光會背還不行，還得把握住把它的核心病機，把它的關鍵特徵找出來，然後記住，在臨床上，風熱傷肺，我們去加減，但是風熱傷肺它還有什麼其他特徵嗎，根據核心病機的轉化我們去加減。你比如說風熱傷肺可能只是肺氣不降，我們降肺氣，第二的話呢，風熱傷肺它容易傷陰，我們怎麼降，可能傷氣耗陰，我們怎麼去加減，這就是我們在臨床上根據核心病機的轉換我們去加減選藥的過程。
再一個就是在臨床上，在組方原則上，注意藥物作用部位。在辨證選方思維上，徐靈胎曾經說過，一病必有一主方，一方必有一主藥，我們現在老在講這個辨證論治，實際上是一個漫無邊際的，那怎麼辨呢，讓人抓不住重心，讀經典沒有讀懂，還限於一知半解之中。那麼一病必有一主方，一方必有一主藥，你像這個厥陰病，厥陰病的主方可能就是烏梅丸，那太陰病呢，少陰病的主方呢，少陽病的主方呢，它加減變化的這個方子呢，這都是一病必有一主方，一方必有一主藥的關鍵上的內容。
另一方面我們要注意作用部位，那個主藥你還有作用部位啊，比如說滋陰藥，我們分氣分和血分兩個部位滋陰藥， 哪些作用於氣分呢，玉竹、麥冬、石斛、沙參是氣分滋陰藥，它們最大的特點是什麼啊，滋而不膩，生津止渴，那麼生地、玄參和麥冬，它是一個血分的滋陰藥，它有什麼特點呢，滋而微膩，養陰涼血的作用，那麼這些藥物應用在選藥的過程中，在組方中一定要注意這個藥方的寒熱溫涼。
再一個在組方的過程中藥物的相互作用中，注意藥物的相濟相佐和相輔。我們只有把這些東西弄清楚了，我們在選方，加減，用藥的過程中才能達到想要的效果。
講了這麼多道理了，我就舉個例子。我們在臨床選方組方過程中，應用經方時方要理解古人的意思，你在理解古人的意思中，第一你要背方歌，第二你要知道方解，第三你要知道古人如何用這個方，當初是怎麼組這個方的。它用於哪些適應症，我們怎麼去分析，這才是學習方劑的要點，理解古人之意，要注意原書記載的適應症，你比如說，在《景嶽全書》裡頭有一個治療陽虛便秘的方子，叫濟川煎，濟川煎有六味藥，當歸，牛膝，肉蓯蓉，澤瀉，升麻子，枳殼，這六味藥大家好好去琢磨琢磨，去分析分析，這個濟川煎用於什麼呀：
- 第一，它用於老年的腎虛，
- 第二是產後血虛，這兩種便秘。
那老年的這個腎虛的便秘它有什麼特徵呢，這個方子的主要有什麼藥啊，肉蓯蓉，那當歸是幹什麼啊，養血潤腸，牛膝呢，它是補腎，並且藥性向下，藥性特別向下行，那麼這裡用枳殼，枳殼是寬腸下氣而通便，升麻呢，升麻是入陽明經，具有清宣昇陽作用。清陽得升，濁陰得降，有欲降先升之妙，那澤瀉呢，腎虛之人都有氣化失常，水液代謝失常。澤瀉幹嘛呢？瀉濁又補腎，配枳殼使濁陰降，而濟川煎的用法上，第一我們要理解肉蓯蓉這個主藥，第二我們要理解澤瀉、枳殼、升麻這三味藥，為什麼配了其他三味藥，這裡頭是用枳殼還是枳實呢，一般來說，治療上焦疾病，偏上者如咳嗽，喘，胃部不適，我一般選用枳殼，一般胃腸疾病偏下者我一般用枳實。那麼我們治療，在分析這個方子的過程中，用澤瀉和枳實的還有一個方子，大家想想是哪個方子，地黃飲子，這個地黃飲子大家去琢磨琢磨，分析分析，它是一個朝鮮的叫《醫方類聚》，在1443年左右書裡記載的地黃飲子，當然這個書現在朝鮮也沒有了，這個書在日本。地黃飲子參芪草，二地二冬枇斛參，澤瀉枳實疏二腑，躁煩消渴血枯含，你看它就明確的指出來，澤瀉枳實疏二腑，它疏哪二腑呢，枳實疏大腸之滯，澤瀉瀉膀胱之腑，使二腑清，心肺兩髒之氣得以下降而可自治。所以地黃引子這個方子是治療肺腎氣陰雙虛喑痱的一個方子。它通過這一類的方子的加減，那肺腎氣陰雙虛的方子，它卻用澤瀉、枳實去瀉二腑。
再一個，地黃引子的祖方是什麼呢？我們知道經方是萬方之祖，為什麼這樣說呢？實際上這個地黃引子這個祖方是防己地黃湯。防己地黃湯它出自於《金匱要略·中風歷節病》，它原方治療什麼的？第一是如狂，第二是妄行，第三是獨語不休，無寒熱，其脈浮。你看這一類的症狀在《金匱要略·中風歷節病》中描述的全部都是精神方面的這些問題。所以防己地黃湯它有什麼作用呢？滋陰降火，逐痰息風。所以後世的方子地黃引子，犀角地黃湯，都是由此方化裁而來的。
我們看一看這個，在選方用方中要注意：
1.原方的劑型
2.原方的煎服法，你比如說我們剛才說的防己地黃湯，防己地黃湯有哪幾味藥呢：防己，桂枝，防風，甘草，生地黃。這裡的煎服法是什麼樣呢？用法上四味藥，以酒200毫升，漬12小時，絞取汁;用生地黃1千克熬煮，蒸1小時，絞取汁;以銅器將上二種藥汁和勻，分二次服。上面的酒是什麼酒呢？古代用酒入藥，一般來說多有苦酒，苦酒是什麼東西呢？實際上就是醋，這個是不是醋呢？大家去琢磨，再一個防己地黃湯它治療什麼病？現代疾病像風溼性關節炎，癔病，癲癇，精神疾病。
防己地黃湯呢，我們有一個問題要考慮，防己有一個是馬兜鈴科的還有一個是防己科的。廣防己和漢中防己屬於馬兜鈴科的，其他的防己是屬於防己科的。馬兜鈴科的它有腎損害的副作用，我們在臨床用藥中要思考是不是儘量要避免用這一類的藥物，這個藥物用生地黃是一個大劑量的，生地黃1000g熬，滋陰效果特別好，涼血效果特別好，所以生地為君，防己收經絡之風溼兼可清熱視為臣，防風桂枝視為佐藥，甘草是調和諸藥，這五味藥非常得清楚。大家清楚麼？
再有一個是犀角地黃湯，犀角地黃湯是《千金要方》裡的一個方子，只有四味藥，犀角、生地、芍藥、丹皮，主治熱入血分證，熱擾心神，身熱譫語，舌絳，脈細數，另外有吐血衄血便血尿血，只要屬於舌紅絳脈細數的都可以用，再一個的蓄血瘀熱，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。犀角地黃湯它就是清熱解毒，涼血散瘀之劑，這個方子是涼血和散血並用，第二是熱與血結。至於怎麼清熱解毒活血化瘀，雖然這個方子只有四味藥，配伍是非常嚴謹的，所以它使熱清血行無耗血動血之慮，涼血止血而無留瘀之弊。這些東西都是需要我們認真學習和思考的，如果連《千金要方》這個犀角地黃湯我們都背不了，這是非常麻煩的。
這個理解古人之意，我們再講一個方，叫二陳湯。二陳湯是《太平惠民和劑局方》中的方子，我們同學講陳皮、半夏、茯苓、甘草，真是這樣麼，咱們仔細琢磨琢磨這個方它是治痰飲為患處方，它可以說是時方中的經方。痰飲為患它有什麼症狀呢？噁心嘔吐，頭眩心悸，心中不快，或偶為寒熱，或者是脾胃不和，但是在這個用法裡，有一個問題。大家看一看原書記載：“每服四錢，用水一盞，生薑七片，烏梅一個，同煎六分”，這裡面有一個問題，就是加生薑和烏梅，你在平常開方的過程中注意這個細節了嗎？加生薑幹嘛呢？降逆化飲，制半夏之毒，又能和胃止嘔；那麼少量烏梅是幹啥呢？收斂肺氣，與半夏配伍，使散中有收，收中有散，使祛痰而不傷正也。所以二陳湯，我們這些細節，理解了嗎？這也是我們在臨床上要學習古人之意，多去思考古人為什麼那麼用，要注意學習細節,這也是我今天要講的內容。
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《靈樞·九針十二原》說：“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也。”
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