62歲女性患者，院外發生心臟驟停 ，表現為無脈電活動。經心肺復甦後，恢復自主心率。入院時仍處於昏迷狀態，已進行氣管插管輔助通氣。既往有下肢深靜脈血栓病史3年，未規律口服抗凝藥。
- 查體提示：心率130次/分，律不齊，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音，心臟聽診無雜音，下肢無水腫。
- 實驗室檢查：發現肌鈣蛋白T(TnT） 2.41 ng/mL，其餘指標無陽性發現。
- 心臟彩超：提示左室中段節段性運動減低，心尖部及基底部運動正常。
- 心電圖：見圖1。
圖1
如果您是接診醫生，
下一步該如何處理？
首先，應尋找病因，結合這位患者的資料，需考慮一下原因：
01
急性心肌梗死？
患者為老年女性，發生心臟驟停最常見的原因即為急性心肌梗死。該患者心電圖提示II、III、aVF、V3、V4導聯ST段壓低0.05-0.25 mV，TnT 2.41 ng/mL，的確應高度考慮急性心肌梗死的可能。
然而，又有諸多因素不支持急性心肌梗死的診斷：
- 其一，超聲心動圖提示左室中段運動減低，並不符合單一血管供血區受損的表現；
- 其二，心電圖提示下壁導聯和前壁導聯ST段壓低，也不太符合單一血管供血區域；
- 其三，即使診斷為急性心肌梗死，心電圖改變如此之小的急性心肌梗死能引發心跳驟停並昏迷的可能性也不是很大。
02
急性肺栓塞？
患者有下肢深靜脈血栓病史3年，並且未進行規律抗凝，發生急性肺栓塞的風險非常高，本次出現心率加快，心肌酶輕度升高，因此也應高度懷疑急性肺栓塞。
但是，同樣也存在較多疑問：
- 其一，實驗室檢查並未發現血氧飽和度和氧分壓降低；
- 其二，患者並未出現右心負荷增大的體徵，如頸靜脈怒張、右室擴大等；
- 其三，心電圖並未出現急性肺栓塞特異的表現。因此該診斷也存在較大疑問。
03
急性腦梗死？
患者心電圖提示心律絕對不齊，P波不可見，應高度懷疑房顫律。患者未行規律抗凝，本次起病表現為昏迷、意識喪失，因此不排除房顫血栓脫落導致腦梗死的可能性。
04
其他原因？
心跳驟停還包括其他原因，如各種快速性和緩慢性心律失常、腦血管意外、應激性心肌病等，考慮到本例患者同時出現心臟驟停和昏迷，且復甦後意識狀態未能恢復，因此也不能排除神經系統疾病的可能性。
考慮到患者急性心肌梗死和急性肺栓塞的診斷存在較多疑點，且不排除神經系統病變的可能性，急診醫師首先為其檢查了頭顱CT，結果如圖2所示：
圖2
頭顱CT顯示腦室內高密度影，提示蛛網膜下腔出血，並向腦室擴展。根據患者頭顱CT及心臟彩超的表現，診斷為神經源性應激性心肌病（Neurogenic stress cardiomyopathy, NSC）。
神經源性應激性心肌病，是什麼鬼？
NSC主要由於腦出血、腦梗死或下丘腦水腫等疾病引發兒茶酚胺大量釋放，導致全身血管（包括冠狀動脈）痙攣引起，其中蛛網膜下腔出血是引起NSC的最主要的原因。
NSC與其他原因引起的應激性心肌病（如Takotsubo心肌病）的區別在於，受累心肌通常為左室中段或基底部，而非心尖部。雖然其中原因尚不清楚，但NSC與其他應激性心肌病一樣，心肌運動減弱的區域通常不符合單一血管供血區，這是NSC與急性心肌梗死的鑑別要點。
NSC的治療以原發病治療為主，同時輔以心功能支持。若血流動力學不穩定，通常不推薦使用兒茶酚胺類血管活性藥物。機械輔助裝置，如主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）可以考慮使用，但其確切效果尚需循證醫學證據。
這例患者最終由於廣泛的蛛網膜下腔出血及長期的缺血性腦損傷未能成功獲救。但48小時之後，患者左室功能已完全恢復，進一步排除了器質性心臟病的可能性。
這例患者雖然罕見，但給我們的臨床工作敲響了警鐘：雖然心肌酶升高，ST段改變的心臟驟停患者，絕大多數情況下基礎疾病是急性心肌梗死，少數情況下也可能由急性肺栓塞引起。但是，也有部分患者並非患有心臟器質性疾病，而是由於其他應激因素引起心臟驟停。
對於NSC患者，如果未能及時發現病因，而是盲目地進行了冠脈造影甚至是溶栓治療，其加重顱內出血的後果將不堪設想。作為臨床醫師，應時時警惕，從各項輔助檢查中發現蛛絲馬跡，尤其應重視超聲心動圖在初次接診時的應用，可以給我們提供非常重要的信息。如果已經進行了冠脈造影，也應重視左室造影的診斷價值。
最後，我們以幾例應激性心肌病的超聲圖像和左室造影圖像作為結束，如果遇到這種不符合單一血管支配區域的室壁運動異常，應注意應激性心肌病的可能性。
閱讀更多 溫暖的治療師 的文章
