雖然目前心室率控制的目標值仍存爭議，但對於房顫患者，控制心室率可以改善生活質量，減少致殘率，降低誘發心動過速性心肌病的風險。2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南認為，把靜息心室率控制在80次/分以下作為控制目標是合理的（IIa類）。同時RACE II試驗發現寬鬆控制心室率（＜110次/分）與嚴格控制心室率（＜80次/分）相比其臨床事件無顯著性差異。
控制室率的原則是，如需緊急控制房顫快心室率，可考慮靜脈用藥或電覆律。心衰失代償、新發心肌缺血、低血壓等情況下首選同步直流電覆律。未充分抗凝或持續時間不確定的房顫患者，可能會出現血栓栓塞的潛在風險。血流動力學穩定的快心室率患者，心室率控制可選擇口服藥物，目前，藥物控制心室率的成功率在80%左右。
心室率控制的藥物選擇需考慮房顫症狀的嚴重程度、血流動力學狀態、是否伴有心衰和是否有潛在的誘因而進行綜合判斷。
1. 洋地黃類藥物
常用藥物：地高辛。
不良反應：包括房室傳導阻滯、室性心律失常，少數情況下可加重竇房結功能不良。
使用注意：老年人、腎功能不良患者在聯用胺碘酮、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等情況下可抑制藥物排洩，需調整劑量，並定期監測血藥濃度。
相關研究：（1）AFFIRM試驗提示，使用洋地黃類藥物與病死率升高相關，與性別及心衰無關。亞組分析發現，與陣發性房顫、持續性房顫進行傾向匹配分析，初始就已接受洋地黃類治療患者病死率及住院率並不增加；（2）DIG研究中洋地黃血清濃度＞0.9 ng/ml與病死率增加相關；（3）大樣本回顧性研究TREAT-AF和ATRIA-CVRN結果均提示，在房顫患者中地高辛使用增加病死率。（4）關於地高辛在心衰和/或房顫患者中應用，一項納入326426例患者的19項大型研究顯示，地高辛增加死亡風險，特別是應用於房顫患者。
迄今為止，尚無洋地黃類用於房顫患者心室率控制的前瞻性隨機對照研究，因此，應用洋地黃類藥物控制房顫心室率應非常謹慎。
2. β受體阻滯劑
常用藥物：艾司洛爾、普萘洛爾、美託洛爾。
給藥方式：房顫急性發作時靜脈給藥更有效，口服途徑給藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾、美託洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾。
聯合用藥：伴有心衰患者，卡維地洛可有效控制心室率；β受體阻滯劑聯用洋地黃類可提高左心室射血功能；β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯用可達到協同效果。
注意事項：使用β受體阻滯劑需緩慢逐漸加大劑量，以避免顯著心動過緩。
相關研究：AFFIRM 試驗中β受體阻滯劑是應用最廣、效果最佳的藥物（β受體阻滯劑使用率70%，鈣離子拮抗劑使用率54%）。
3. 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑
常用藥物：維拉帕米、地爾硫卓。
作用機理：直接作用於房室結，阻滯L型鈣離子通道。
給藥方式：靜脈使用地爾硫卓具有較好安全性和有效性，可使83%急性房顫患者的心室率得到控制。維拉帕米用於急性房顫心室率控制也同樣有效。若無緊急情況，不常規靜脈使用鈣離子拮抗劑，口服給藥同樣有效。
注意事項：該類非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負性肌力作用，不用於左心室收縮功能不良及失代償性心衰，但適用於左心室收縮功能保留的心衰患者。此外，該類藥物不用於伴預激綜合徵的房顫患者，因其可能縮短旁路不應期誘發快心室率反應，導致低血壓甚至室顫。
4. 其他口服控制心室率藥物
常用藥物：胺碘酮、決奈達隆。
作用機理：胺碘酮具有抗交感活性及鈣離子拮抗劑效應，可抑制房室結傳導。決奈達隆是不含碘基的胺碘酮，平均可降低12次/分房顫心室率，亦降低活動後心室率。
給藥方式：（1）靜脈應用胺碘酮可用於危重非預激綜合徵房顫患者的心室率控制，但其效果劣於非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，且需更長的時間達到控制心室率。（2）口服胺碘酮控制持續性房顫快心室率反應的證據有限，小樣本研究認為其作用類似於洋地黃類。（3）胺碘酮靜脈與口服給藥並不具相同的電生理學效應。
注意事項：胺碘酮為脂溶性藥物，大劑量負荷給藥可加快起效時間，但對於近期失代償性心衰及低血壓患者，可惡化其血流動力學。
決奈達隆因增加心衰、腦卒中、心血管病死亡率及非預期住院事件，不用於永久性房顫的心室率控制，也不用於心衰伴左心室收縮功能不良患者的心室率控制。
不良反應：胺碘酮具有的諸多潛在器官毒性及藥物相互作用，不宜在心室率控制中長期應用。
總體而言，β受體阻滯劑是最廣泛應用的心室率控制藥物，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮次之。
圖1. 控制心室率藥物選擇方法。
表1. 心房顫動患者控制心室率常用藥物和劑量。
閱讀更多 心在線 的文章
