美国田纳西大学Rahman Shah教授等在JAMA内科学分册上发表了一例心电图挑战。一位80岁男性，心悸，核素负荷试验阴性，心电图里到底隐藏了什么秘密？等你来战！
病史
80岁男性，因反复晕厥入院，否认胸痛。入院时，血流动力学稳定，体格检查正常。肌钙蛋白水平正常。
心电图提示窦性心律，右束支传导阻滞，下壁导联、V3~V6导联T波倒置（图1）。
由于心电图异常及射血分数较低，进一步行regadenoson负荷心肌灌注显像（MPI）检查来排除缺血性心肌病，结果未见缺血且左心室无扩张。
患者在出院前感心悸，伴胸部轻微不适。心悸发作时心电图见图2。
患者血压正常，静脉注射β受体阻滞剂后症状改善（图3）。
问题
在该患者的评估和管理方面，下一步应如何选择？其核素负荷试验结果为阴性，是否需要进一步行冠脉造影检查？
解析及诊疗经过
患者心悸发作时的心电图显示房颤伴快速心室率（RVR），右束支传导阻滞，弥漫性ST段压低及aVR导联ST段抬高1 mm。虽然患者房颤及上述症状在应用β受体阻滞剂后缓解，但即使转为窦性心律，其弥漫性ST段压低仍持续存在。aVR导联ST段抬高及弥漫性ST段压低提示严重左主干病变或多支血管病变。
患者核素负荷试验阴性被认为是“弥漫性的心肌缺血”（balanced ischemia）。因此，行紧急冠脉造影，提示严重左主干病变（图4），右冠近端闭塞。患者转入重症监护室，为行冠脉旁路移植术进行紧急心脏手术咨询。
讨论
在临床工作中aVR导联的意义常常被忽略。事实上，aVR导联在心电图中有重要的价值。aVR导联为单极导联，定位在心脏右上侧，可提供右室流出道和间隔基部的特定信息。很多医生认为，aVR导联显示的是横向导联所覆盖的交互信息，因此在临床实践中常常被忽略。其实，它可帮助判定冠脉疾病的部位。多项研究表明，急性冠脉综合征（ACS）患者aVR导联ST段抬高对于发现左主干病变有较高的预测价值。此外，ACS患者aVR导联ST段抬高是院内和90天内发生不良事件的有力预测因子。最后，运动诱发的aVR导联ST段抬高可用于预测左主干病变，敏感性高达92.9%。
aVR导联ST段抬高并不完全特指左主干病变，还可出现在左前降支病变（第一室间隔穿支近端）和重度三支血管病变。然而，aVR导联ST段抬高判定左前降支近端病变的敏感性、特异性及准确性≥V1导联（V1导联ST段抬高判定左前降支近端病变的敏感性81%，特异性80%，准确性81%）。此外，aVR伴aVL导联ST段抬高判定左主干病变的特异性提高至98%。
本例患者心悸发作时心电图也出现弥漫性ST段压低。然而，房颤期间（伴RVR），ST段压低是阻塞性冠脉疾病的不良预测因子，其阳性预测值31%。房颤伴RVR时，ST段压低是由于速率相关现象造成的，并非冠脉缺血的标志。因此，房颤时ST段压低现象不能认为与负荷试验阳性结果相当，此类患者应通过无创负荷试验进一步危险分层，而非直接行冠脉造影检查。
因本例患者的核素负荷试验结果阴性，医生很容易忽视房颤伴RVR时弥漫性ST段变化。然而，该患者即便转为窦性心律，持续性弥散性ST段压低也是基于弥漫性缺血。事实上，弥漫性（≥8个导联）ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高以及缺血性疼痛，对左主干及三支血管病变的预测准确性达75%。
在此情况下，核素负荷试验阴性结果可能误导医生，并可能提供虚假证据说明患者无阻塞性冠脉疾病。然而，由于“弥漫性的心肌缺血”，MPI在严重左主干或三支病变中也可能表现为假阴性结果。其中由于心肌整体缺血，负荷显像未能反映相对灌注缺损，通常显示MPI正常。心肌灌注缺损的评估依赖于冠脉的血流量，在左主干及严重三支血管病变的情况下整体灌注减少，可能无局灶性缺损。因此，这可能导致了核素负荷试验假阴性结果。事实上，在相关研究中，左主干狭窄在50%以上的患者中，40%的核素负荷试验结果呈低风险。
学习要点
1. ACS患者aVR导联ST段抬高对于发现左主干病变具有较高的预测价值。
2. aVR导联ST段抬高也可出现在左前降支病变（第一室间隔穿支近端）和重度三支血管病变中。
3. 弥漫性（≥8个导联）ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高以及缺血性疼痛，对左主干及三支血管病变的预测准确性高。
4. 房颤期间（伴RVR），ST段压低是潜在阻塞性冠脉疾病预后较差的预测指标。
5. 由于“弥漫性的心肌缺血”（balanced ischemia），严重的左主干和三支血管病变的核素负荷试验可能表现为假阴性结果。
来源
Rahman Shah, M. Rehan Khan,Lee C. Holt. An Elderly Patient With Palpitation and a Negative Nuclear Stress Test Result. JAMA Internal Medicine Published online February 22, 2016.
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