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全民醫保時代給醫保監控體系提出了更為嚴格的監管要求。醫保服務醫師制度的建立將醫保監管對象從醫療機構延伸至醫務人員，是健全綜合監管體系、加強醫保監管的重要方式手段。臨床醫師需要從思想觀念、行政管理部門、服務規範、診療行為審核依據、溝通對象及內容、信息平臺的使用、加強處方權限的管理等方面實現醫保醫師角色的轉變，才能更好地做好醫保醫師服務。此外醫院醫保管理應做好相應配套措施，醫保經辦部門應不斷完善醫保服務醫師制度，健全醫保監管體系。
隨著我國醫保制度的建立與不斷完善，我國已經進入全民醫保時代。醫保基金的可持續化發展與民生密切相關，醫保監管的體系建設和實施手段越來越得到關注與重視。2014年8月人社部發布《關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，意見中強調要“將監管對象延伸到醫務人員”。醫保對醫療機構的監管進一步前移至醫療機構醫師層面，可有效減少醫療保險違規現象的發生，保障參保人員權益、維護醫保基金安全、推進深化醫改。
面對嚴格的醫保監管，醫院醫保管理面臨嚴峻的挑戰，其重要性也日漸凸顯。探索醫院醫保的精細化管理，運用科學管理方法加強醫療機構的內部管理，提高醫保醫師的自我約束與自律能力，是醫院平衡自身發展與醫保關係的有力舉措。而臨床醫師如何實現角色轉變，更好地勝任醫保醫師是必須思考的一個問題。
醫保服務醫師，也稱醫保協議醫師，是指醫保協議醫療機構中為參保人提供醫療服務的執業醫師。實行醫保服務醫師管理，是醫保將監管對象從醫療機構向醫務人員延伸的重要措施。構建醫保服務醫師制度旨在維護基本醫療保險運行秩序和基金安全，規範醫保就醫診療行為，促進醫保誠信體系建設。
是健全綜合監管體系、加強醫保監管的重要方式手段
我國醫療保險起步較晚，其發展初期工作重點主要為構建我國醫療保險制度及擴大醫保的覆蓋面。隨著全民醫保制度的建立，醫保體系“重經辦、輕監管”的問題日趨凸顯，醫保監控體系建設滯後，經辦機構因同時兼顧經辦、監管的雙重職責，未能充分發揮監管的作用[4]。醫保服務量劇增，醫保監管的風險也不斷加大，醫師層面出現的違規、違法、不合理的醫療服務行為也不斷增多。醫保服務醫師制度的建立即是為防控醫保風險，從源頭上遏制醫療服務不規範行為的有力舉措，有利於健全我國醫保綜合監管體系，是加強醫保監管的重要方式手段。
促進醫保協議醫療機構強化對科室及醫師的監管
全民醫保制度的建立使醫保基金的安全和可持續發展成為社會關注的焦點，醫保經辦機構採取了多種措施加大了對醫保協議醫療機構的監管力度，如總額考核指標、引入第三方機構（保險公司）審核、智能審核監控系統等。傳統的醫保監管僅僅將責任落實到醫療機構[5]，醫院醫保管理也僅限於醫院、職能部門、臨床科室三級層面管理。而醫療機構對醫生，本人的處罰則由醫療機構各自確定，依賴於科室、醫師對醫保的重視度，即便處罰到醫師本人，也僅侷限於醫保拒付違規金額、處以罰金等，因沒有涉及到醫生處方權限、職稱評審等涉及診療行為的切身利益而難以起到實質性的觸動。引入醫保服務醫師制度，將醫師監管考核同時納入醫療機構考核，是強化醫療機構管理的切入點，促使醫療機構必須將三級醫保管理繼續深入到醫師管理層面。
醫保服務醫師制度的構建使醫保經辦機構對醫療行為的監管由對醫療機構的監管進一步前移至對提供醫療服務行為的醫師的監管，是醫保由面到點的精細化管理的轉變,對提高醫保管理水平有重要的促進作用。醫保服務醫師制度通過信息化管理平臺，對醫師的執業信息、診療行為進行直接監控、提醒、考核等管理[6]，使醫療機構的各項診療行為落實到人，增強了醫師的自我約束意識，促進其積極主動學習各項醫保規定與管理的法律法規，規範自身診療行為，從而提高醫療機構醫療服務質量與安全，也進一步提高了醫保基金的使用效率。
原有的醫保管理考核體系僅對醫保協議醫療機構進行考核，即是醫療機構也僅僅將指標落實到臨床科室，極少醫療機構會對醫師進行考核。醫生沒有控制醫療費用的主動性，大處方、過度醫療、藥物濫用等不規範醫療行為造成醫保基金大量不必要的損失。實施醫保醫師制度後，醫保經辦機構可直接對醫師的醫療行為進行量化考核，根據考核結果進行獎勵和懲罰，並影響其執業及職稱晉升等切身利益，提高了醫師的主人翁意識，使醫師主動參與到醫保過程管理中，履行其在醫院醫保管理中的責任和義務，對自身醫療服務行為進行規範，避免過度醫療與道德風險[7]。
醫保醫師制度的建立使得醫師的行為不僅僅是隸屬於醫療機構，也與自身的醫保檔案相關，即醫師完全對自己的醫療行為負責，即使變更了執業地點也能隨時對歷史醫療服務數據信息進行查詢，避免了醫療服務者逃避醫保處罰有機可趁，加強了對醫師服務行為監管的連續性。
當前，各地醫保服務醫師制度的主要管理內容是通過建立醫保服務醫師資格的准入與退出制度，將醫師的醫療行為同醫保經費的使用資格掛鉤，即醫保對無醫保服務醫師資格的醫生所進行的診療行為不予報銷。醫保服務醫師的准入資格獲得相對簡單，但對獲得准入資格醫師的服務管理較為嚴格，比如違規次數、違規性質、對社保基金或參保患者造成的損害進行量化考核，嚴格扣分及懲罰標準，如警告、暫停、終止醫保醫師服務資格、及相應年限之內不予續簽服務協議等，通過對醫保經費使用資格對醫師進行制約，引導醫師形成良好的服務習慣和費用控制意識。
醫師從單純的臨床醫師到臨床醫師、醫保醫師雙重身份的轉變
思想觀念的轉變
醫師思想觀念的轉變是關鍵。數據顯示，我國參保居民已經超過13億。面對如此龐大的醫保服務人群，在實施社保服務醫師管理制度後，如果醫生不加入社保醫師服務體系，未能及時轉變自身角色，導致醫保醫師資格未及時登記或因違規被取消，將沒有權限為參保人員服務，臨床醫師估計也難有用武之地。從單純臨床醫師到臨床醫師、醫保服務醫師雙重身份，醫師首先必須在思想上引起高度重視，按照醫保相關規定，提交申請及相應准入資料，通過經辦機構的培訓考核，積極取得醫保服務醫師資格；樹立學習醫保、重視醫保的意識，及時實現相應角色的轉變，才能更好適應醫保醫師制度的發展。
醫保服務醫師制度建立後，醫保部門對費用的監管也會逐步落實細化到醫師，通過大數據分析及智能監控軟件對長期不合理診療、費用超標異常的醫師加強監控和管理，因此醫保服務醫師除了不斷提高自身業務水平之外，也應關注醫保的各項指標，比如醫保報銷率、患者自費率、次均費用等，主動學習應對措施，並積極參與到醫保指標管理中來。
行政管理部門的轉變
醫保服務醫師制度實行後，醫師將直接接受衛生部門、醫保部門的雙重管理。臨床醫師醫療服務的行政主管部門為衛生部門，其主要負責執業醫師資格的考核審批、執業地點的註冊及變更、職稱的考核評定，並對醫療服務的技術性和有效性進行監管，其關注重點是醫療服務的質量和安全。隨著我國醫療保險制度的建立與發展，醫保部門成為了衛生服務與支出的主要購買方，也是醫保服務醫師的行政主管部門。相比衛生部門，醫保部門更加關注醫保基金的安全與合理使用，醫療行為是否必須、是否合理、是否有效，同時是否兼顧了效率。為了保證基金的可持續發展，醫保部門還可以通過改革醫保支付方式、拒付違規費用等經濟干預方式引導規範醫療機構及醫療服務者。醫保部門對醫師的直接監管，有利於規範多點執業醫師的診療行為，醫師的個人檔案信息將同時在衛生部門、醫療機構及醫保部門三方進行登記管理，即使變更執業地點，其診療行為仍將納入醫保部門的監管，提高了醫保監管的連續性，有助於醫師執業性質由原來的從“單位人”向“社會人”、“自由人”的轉變。
服務規範的變化
臨床醫師診療規範主要是根據疾病的診療指南，臨床路徑等疾病專業基礎知識，而醫保服務醫師服務規範除疾病專業基礎知識以外，還需嚴格把握醫保政策，遵循醫保服務的各項規範，如核實醫保患者身份、為患者推薦和優先使用醫保目錄內的藥品及診療項目、履行醫保各項告知義務等。醫保政策調整變化頻率較快，醫保服務規範隨之變化，因此醫保醫師必須加強醫保政策和相關規定的自我更新和學習培訓，才能做好醫保患者服務、避免醫保拒付和不必要的失誤。
診療行為審核依據的變化
醫保服務醫師應該詳細瞭解醫保對診療行為的各項審核依據。目前醫保的審核依據主要分為四類：（1）國家及地方衛生行政部門頒發的各項規定，（2）國家及地方的物價規定，（3）醫保藥品及診療目錄，（4）醫保服務協議、文件及各項醫保規定。其中臨床醫師對衛生行政部門頒發的各項規定比較熟悉，如處方管理辦法、抗菌藥品臨床應用管理辦法、電子病歷應用管理規範等各項法律法規、規定比較熟悉，而醫保醫師更加加強其他三類規定的學習和掌握，積極參加醫保部門的宣傳、教育、培訓，提高對各項規定的理解、執行，才能在不違反規定的前提下，做好醫保診療服務。
溝通對象及內容的改變
臨床醫師溝通對象為患者及家屬，溝通內容主要是對疾病診療行為的交流。醫保服務醫師還應和患者及家屬就醫保報銷政策、個人負擔等情況就行溝通。此外，在醫保監管的過程中，醫保服務醫師應配合醫院醫保部門及時與醫保審核人員及經辦機構加強溝通，結合臨床實際情況對不合理拒付及扣款進行申訴，必要時應充分發揮各專業醫師協會的作用，協助醫保經辦機構對不明確、不合理、不符合醫療發展的醫保政策進行修訂。
操作軟件及信息平臺的轉變
臨床醫師要熟悉掌握醫師的操作信息軟件，以便更好開展醫療行為；醫保服務醫師不僅要掌握醫療行為的操作系統軟件，還應熟悉醫院的各項醫保查詢、提醒、統計分析的信息軟件，以便更好掌握政策規定、及時規範醫療行為，充分利用信息化平臺進行自我約束、自我管理。
其他
醫保醫師還應該加強本人處方章、工號密碼的管理，避免因他人盜用對自己醫師資格造成不必要的影響；及時向醫保機構報告醫師職稱、執業地點變更的信息，以便醫保醫師信息與實際相符。
加強醫保醫師的管理，醫院還應配套相應的醫保管理措施：（1）構建醫院醫保精細化管理體系，形成醫院、職能部門、臨床科室、臨床醫師四級管理體系；（2）加強院內醫保醫師政策的培訓學習；（3）充分利用院內信息化平臺，加強對醫療行為的事前提醒、事中監控、事後審查管理，提高院內醫保精細化管理水平，儘量減少院內醫師違規處罰；（4）建立院內醫保反饋機制，對違規行為、費用超預警線等情況及時與科室及醫師溝通反饋，儘量減少醫保部門對醫師及醫療機構的處罰。（5）醫院應更加註重以病人為中心的服務模式,保障安全、提升質量、改善服務、提高效率，同時還應加強衛生經濟學在醫院管理中的運用，平衡好醫院成本核算與發展之間的關係。
醫保服務醫師制度仍需在實踐中不斷完善，如考核規定製定時應儘量細化、並具有較強的操作性、充分考慮醫學的特殊性等；建議對醫師考核實行積分管理制度，並根據考核結果建立獎懲制度，鼓勵醫師規範自身行為，並從中受益；動態管理醫師信息，並提供醫師、醫療機構及時查詢的平臺等。
建立對醫保經辦機構、醫療機構、醫師、參保患者的全方位監管體系
醫保服務醫師制度的建立是加強醫保監管的一項有效措施。但另一方面，醫保除對醫保經辦機構、醫保協議醫療機構、醫師三方監管外，還加強對患者就診行為的監管，如建立患者誠信機制，將參保患者的就醫行為納入誠信體系，對因患者惡意騙保而非醫師診療不規範的行為造成的基金損失應由患者承擔，並追究其責任。只有建立了對醫療機構、醫保經辦機構、醫師、參保患者各方的監管，才能有效防止基金的濫用，提高醫保基金的使用效率。
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