文章來源：中華消化外科雜誌,2018,17（2）
摘 要
我國結直腸癌發病率呈逐年上升趨勢。結直腸癌具有發病隱匿、惡變時間長及早期腫瘤治癒率高的特性，這預示了開展篩查及預防工作對於降低結直腸癌發病率、提高治癒率、減少相關醫療成本有重大意義。國際上開展結直腸癌篩查及預防工作已近半個世紀，而我國開展系統性篩查工作始於21世紀初。筆者重點探討國內外結直腸癌篩查的成果、方法、策略及存在的主要問題。
結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。依據國際癌症研究組織2012年的統計，世界範圍內結直腸癌發病率高居癌症譜第3位，新發病例約136萬人，佔所有癌症的10%；疾病導致死亡69萬人，位居癌症死亡譜第2位。隨著改革開放和現代化建設的逐步深化、城鄉人口生活方式的日益西化，過去的10年我國結直腸癌發病率及病死率總體呈現逐步上升趨勢。
2013年我國結直腸癌發病率為17.2/10萬、病死率為7.76/10萬，較2008年的14.6/10萬和6.18/10萬均有明顯上升。2013年我國結直腸癌發病率及病死率較2012年的17.29/10萬和7.94/10萬均有小幅下降。這得益於全國範圍內逐步開展的結直腸癌篩查和預防工作。
結直腸癌發病隱匿，但多依據經典的腺瘤－不典型增生－腺癌模式進展。從良性息肉發展為進展期腫瘤通常需要5～15年。結直腸癌預後與臨床病理學分期密切相關，早期結直腸癌的5年生存率高達90%，而晚期結直腸癌不足10%。正因為結直腸癌具有起病隱匿、病程長、早期診斷預後好的特點，使得篩查在結直腸癌總體防控中有著舉足輕重的地位。
一、結直腸癌篩查及預防現狀
世界各國均十分重視結直腸癌的篩查和預防工作。作為結直腸癌高發國家，美國是目前世界最早推廣結直腸癌篩查和預防的國家。其方案相對成熟，主要策略包括：健康宣傳教育促進一級預防、人群篩查強化二級預防、改進治療手段加強三級預防。
2010年初，美國癌症協會(ACS)和北美癌症等級聯合會(NACRA)聯合發文報道，美國21世紀初的結直腸癌發病率和病死率較20世紀70年代中期分別下降了22%和26%，取得這一進步的關鍵是診斷與治療手段的進步和篩查預防工作的開展。依據統計方法計算，篩查和預防對結直腸癌病死率降低的貢獻遠遠大於治療方法的改進。
歐洲也相繼推廣了結直腸癌的篩查預防工作，在部分國家和地區，結直腸癌的發病率甚至出現下降趨勢。此外，篩查和預防帶來的結直腸癌早期診斷也可顯著降低醫療成本。
我國自20世紀70年代開始開展結直腸癌篩查預防相關研究。李世榮於20世紀80年代設計序貫糞便隱血初篩方案。該方案已進行多次論證。2004年中國疾病預防控制中心牽頭啟動了癌症早診早治項目，2005年在浙江省嘉善縣和海寧縣建立了結直腸癌早診早治工作示範基地，2007年正式實施了結直腸癌早診早治。
浙江大學鄭樹教授等依據當地人群篩查工作結果，總結出結直腸癌篩查高危因素量化問卷配合高危人群行纖維結腸鏡檢查的篩查模式。由於早診早治的模式簡便易行，獲得推廣，並在國內多個地區進行了論證。
二、結直腸癌篩查方法
一種好的篩查方法應該具備如下特點：(1)低風險，即對受試者產生生理及心理的損害小。(2)高靈敏度，能先於其他檢查手段發現病變。(3)高特異性，檢查結果可靠，不易受其他因素干擾。(4)價格合理、便攜易於在人群中推廣應用。
目前國內外普遍應用的結直腸癌篩查方法包括：糞便潛血試驗(fecal occult blood test，FOBT)、高危因素風險問卷、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查等。這些手段各有優缺點，在不同國家和地區之間選擇應用也各不相同。FOBT和高危因素風險問卷為非介入篩查方法，乙狀結腸鏡及結腸鏡檢查為有創檢查。
因為直觀、精確和方便取得組織學證據，結腸鏡檢查目前是結直腸癌篩查的金標準。同時，基於遺傳代謝的檢測等方法已成為當前結直腸癌篩查方法研究的熱點。筆者所在團隊研發的結直腸癌糞便DNA篩查試劑盒正在開展大規模的臨床試驗，靈敏度和特異度的研究數據可觀。
FOBT應用於結直腸癌篩查已有近50年曆史，其基於的主要臨床依據為便血是結直腸癌常見的臨床表現之一。該方法利用試劑中的愈創木脂檢測糞便中Hb，從而判斷是否存在潛血，提示罹患結直腸癌的可能性。早期FOBT檢測靈敏度較差且波動較大(15%～30%)。隨著技術改進，相繼出現了高靈敏度的商業化產品，靈敏度可高達79.4%。
有隨機對照研究報道，FOBT可使結直腸癌患者病死率降低15%～33%。雖然FOBT具有簡單、方便、低成本及非侵入等優勢，但仍存在明顯不足。其重要缺陷在於較低的靈敏度和特異度，低靈敏度是因為結直腸癌並非持續性出血，如無出血表現，FOBT難以診斷；低特異度是因為檢測結果易被消化道潰瘍出血、飲食等因素干擾。為克服上述方法的侷限性，研究人員研發了糞便免疫化學測試(fecal immunochemical test，FIT)，特異性抗體結合未經消化的Hb，排除了上述干擾，特異度更高。
有研究比較了FOBT和FIT作為結直腸癌篩查的優劣性，其結果表明FIT的靈敏度較FOBT高31.7%～61.5%。FIT對進展期腺瘤篩查的靈敏度和特異度也優於FOBT。Hoffman等證實：篩查實踐中人群對於FIT依從性好於FOBT，這可能與FOBT需要收集受試者更多糞便有關。
與FOBT類似，如果結直腸癌組織無出血，FIT同樣無法獲得陽性的檢測結果。所以該方法篩查效能仍有一定的侷限性。在實際操作中，需要反覆多次取樣檢驗或聯合其他方法共同檢測。
結直腸癌高危因素量化問卷是我國特有的篩查方法，由鄭樹教授課題組確立並推廣應用。因快捷、簡便、低成本、無設備要求、時間空間限制小等優點，便於在人群中廣泛開展。該問卷囊括了結直腸癌的常見症狀、個人既往史、家族史等信息。
依據Cai等對於結直腸癌篩查高危因素量化問卷聯合FIT篩查結直腸癌的效果評估報道，高危因素量化問卷使普通腺瘤、非腺瘤性息肉及進展期腺瘤的漏診率分別降低了41.2%、53.2%和29.8%。
重視直腸指檢在結直腸癌尤其是低位直腸癌篩查中的作用。直腸指檢可發現位於下段直腸的腫瘤，未行結腸鏡檢查的高危人群，建議予以直腸指檢。這一原則已列入結直腸肛門疾病診斷與治療規範。
乙狀結腸鏡檢查僅能探及結腸脾曲遠端的腸道，但相關報道指出，單獨使用乙狀結腸鏡檢查也能降低人群的結直腸癌總體病死率。因此，不具備全結腸鏡檢查條件的地區，也可考慮行乙狀結腸鏡篩查。
目前全結腸鏡及通過結腸鏡下活組織病理學檢查是結直腸癌篩查、診斷的金標準，相關文獻提示全結腸鏡對於結直腸癌及早期癌變的靈敏度高於乙狀結腸鏡。但結腸鏡的不足在於其侵襲性，檢查前需禁食及機械性腸道準備，操作過程中有出血、穿孔等併發症風險。由於檢查體驗不佳，人群依從性較低。
相關研究的結果表明：人群對於結腸鏡檢查的依從性較FIT低28%。此外結腸鏡需要特定設備，需要有一定經驗的專業技術人員及一定醫療成本，故而在我國實踐中作為序貫篩查的第二步，在經結直腸癌篩查高危因素量化問卷及FIT初步篩查之後，針對結直腸癌高危人群進行。
（未完待續【接上文】）
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