文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．

組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會

指南全文下載鏈接：

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1

醫學前沿網頭條號將於近期陸續推出《心力衰竭合理用藥指南》第2版相關章節內容，敬請關注！

終末期心衰是指經規範化內科治療（包括外科干預治療後），嚴重心衰症狀仍持續存在或進展，常伴有心源性惡病質，且需反覆或長期住院的階段，即D階段。

終末期心衰是頑固性難治性心衰，患者對常規內科治療藥物反應性較差或不能耐受，可能需要特殊的治療，如持續輸注正性肌力藥、腎臟替代治療、機械循環支持及心臟移植等，預後差，病死率高，1年生存率僅為6%～25%。

在治療過程中，正確和多次評估疾病狀態對終末期心衰患者的治療至關重要 ：①明確診斷，排除繼發性心衰和嚴重合並症所導致的全身衰竭 ；②積極去除可逆轉因素，包括潛在誘因、患者依從性及合併症的治療等 ；③合理用藥。

藥物的選擇和合理應用 ：隨著心衰病情進展，心功能代償期的藥物治療方案可能不得不做出調整，“金三角”藥物可能因為低血壓、肺淤血或腎功能惡化而停用，血壓降低至邊緣狀態仍然需要更大劑量的利尿劑以及必須使用正性肌力藥維持血流動力學，這些治療措施可能進一步加重終末器官功能障礙，使得終末期心衰的藥物治療矛盾重重且效果有限。

1 利尿劑

終末期心衰患者通常有明顯水鈉瀦留和電解質紊亂，控制水鈉瀦留是成功治療終末期心衰的關鍵。利尿劑可以減輕症狀，減少住院次數。

合理使用利尿劑的同時應注意 ：

①控制24 h出入量 ：每日入量為1500 ～ 2000 ml，保持出量多於入量500 ～ 1500 ml（Ⅰ類，C級）；

②限制鈉鹽攝入：每日鈉攝入量＜ 2 g ；

③糾正低鈉、低鉀及低蛋白血癥等。

終末期心衰易合併利尿劑抵抗，處理措施同前所述（見急性心衰藥物治療部分）。常需要多種利尿劑聯合應用，需注意由於呋塞米和托拉塞米（托拉塞米與血漿蛋白結合率為97% ～ 99%）是與血白蛋白結合發揮生物效應，而布美他尼是與血球蛋白結合發揮作用，終末期心衰患者代謝紊亂，白蛋白水平低，前兩種藥物療效不佳時，可換用布美他尼治療 ；袢利尿劑與多巴胺可聯合使用，但二者存在配伍禁忌，須分開應用。可考慮超濾治療減輕液體瀦留（Ⅱa類，B級）。

2013年美國心臟病學會基金 會（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南中明確提到，心衰或休克患者靜脈使用正性肌力藥時，應警惕亞硫酸鹽過敏。因此，為了提高用藥的安全性和藥物成分的穩定性，應優先選擇原料進口純度更高的多巴胺粉針劑。

2 神經內分泌阻滯劑

嚴重心衰患者心排血量低，體液瀦留明顯，血壓普遍較低，對CEI/ARB和β受體阻滯劑耐受性差，建議如無禁忌，體液瀦留一旦減輕，從極小劑量起使用，血流動力學穩定是使用此類藥物的前提。

3 靜脈正性肌力藥物

此類患者可考慮靜脈滴注正性肌力藥物和血管擴張劑，作為姑息療法短期（3 ～ 5 d）治療，以緩解症狀（ Ⅱa類，C級）。長期連續使用正性肌力藥物會增加心衰患者死亡風險（洋地黃類除外），因此以上藥物在糾正終末期心衰患者血流動力學紊亂後，應立即減量、儘快停用。

如果患者依賴於靜脈正性肌力藥物，在連續使用3 ～ 5 d後應中斷，以後再根據病情間斷使用。早期的LIDO和CASINO研究顯示，左西孟旦治療終末期心衰患者6個月生存率明顯高於接受多巴酚丁胺治療者，但這種使用的合理性還需大型隨機臨床試驗予以驗證。使用較大劑量β受體阻滯劑時，可與無內在擬交感活性的米力農或左西孟旦合用，不影響正性肌力藥物療效。

4 靜脈血管擴張劑

雖然終末期心衰患者因為泵衰竭而血壓普遍偏低，靜脈使用的血管擴張劑對血壓影響明顯，但是在監測生命體徵、配合使用利尿劑和正性肌力藥物的前提下，擴張靜脈血管有利於進一步減輕心臟前負荷，緩解症狀 ；擴張小動脈有利於降低外周阻力，減輕心臟後負荷和心臟作功，增加心排血量，改善心功能。短期使用擴血管藥物有助於改善終末期患者症狀，長時間應用會增加低血壓等不良事件，因此以上藥物均應在症狀緩解後儘快減量和停用。

雖然FUSION Ⅱ和ASCEND研究顯示，重組人腦利鈉肽治療不能降低嚴重心衰患者的病死率，甚至可能有增加急性心衰患者死亡和腎功能不全的風險爭議，但是VMAC等國外研究和我國多中心研究均顯示了重組人腦利鈉肽治療重症心衰患者的有效性和安全性，國內外指南仍然推薦重組人腦利鈉肽在短時間內改善心衰症狀方面的應用。RELAX-AHF研究發現，重組人鬆弛素-2在治療急性心衰中具有擴張血管、減輕心臟負荷、增加心排血量及腎血流量等多種生物學和血流動力學效應，但其在終末期心衰中的使用尚需更多的循證醫學證據。

中藥治療心衰已有一些研究和報道，但仍缺少可靠的證據。在良好的心衰管理和西藥充分應用的基礎上，晚期心衰治療可藉助中藥如黃芪等緩解症狀。

綜上所述，目前尚無臨床證據表明間斷使用利尿劑、正性肌力藥物及血管擴張劑能夠改善終末期心衰患者預後，它們均為終末期心衰患者的姑息或替代治療。一小部分患者經治療可能有所好轉，應立刻停用靜脈用藥，改為口服用藥治療，以減少不良事件，提高生存率 ；如果上述方法仍不能控制症狀或病情持續惡化，則需考慮採用非藥物治療措施，如機械輔助裝置的植入和心臟移植等。

《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載近9000次。

新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。

未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。