不久前與幾位院長小聚，談及當前醫院管理，有的院長眉頭緊鎖，直言“人心浮動，隊伍難帶”。此言一出，引來一片贊同之聲。還有的院長進而補充說：“特別是重點學科，全靠學科帶頭人在那裡撐著呢！假如這個人‘腳底抹油’，那個重點學科即使牌子還在，不也就變成空架子了？”
頗值得玩味的是，在醫生自由執業這同一個問題上，上述心態與筆者時有聯繫的幾位省內臨床醫生卻截然相反。在筆者與他們探討這個問題時，有位醫生的話很有代表性：“外面的世界很精彩，但要真正離開體制，對此後職業生涯風險的擔憂且不去說，親朋好友的勸阻也可以不放在心上，但來自方方面面的手續卻不能不面對——往前走的路上看似沒有什麼障礙，但走著走著就被這樣那樣的理由擋住甚至被彈回來了”。
這或許就是人們常說的“玻璃門”與“彈簧門”了？
上述現象不禁令筆者想到一個問題：假如這些醫學精英出身的院長與現在仍在臨床卻想到“外面的世界”走走的醫學精英調換一下位置，那將會是一種什麼樣的情形？想來十之八九還會出現上面的情形吧——同樣的愁腸百結，同樣的進退失據，同樣的一籌莫展，同樣的萬般無奈？看來“屁股決定腦袋”這一現象，當是人之本性使然，即使睿智如醫學和醫院管理精英者，也難逃其“魔咒”了。對了，“屁股決定腦袋”這話是粗俗了點兒，用文雅點的哲學語言形容，就類似那句“存在決定意識”吧？
看來，在醫生自由執業這個問題上，把目前在某些地方遠非個別現象的“玻璃門”與“彈簧門”變成“推拉門”，當是必須面對的問題。
所謂“推拉門”，從正常意義上來說，當是指無論人們從裡面出還是從外面進這扇門，都能夠順順當當，暢通無阻。但我們在醫生自由執業這個問題上使用這個比喻時，並不意味著把離開體制形同人們趕大集逛超市那般隨意和隨性，而是以此比喻倡導醫學人才通過真正意義上的自由而有序的流動和雙向選擇，最大限度地挖掘醫學人才潛力和發揮他們的執業積極性，以造福人民的健康事業。
如何把“玻璃門”和“彈簧門”變成“推拉門”？竊以為在這個涉及方方面面的“系統工程”中，與其它方面的工作相比，以下為幾個“到位”尤為重要。
一曰認識要到位。
醫生自由執業這一事情的出現，其本身就是醫改所取得的一個不可小覷的標誌性成果。
而醫生能否實現自由執業，更是醫改進入深水區後難以迴避的問題，是解放醫療生產力的關鍵性舉措，也是在建設有中國特色醫療衛生事業的道路上能否繼續順利前行的重要條件。
從某種意義上來說，醫生自由執業問題，更是當前醫改中許多矛盾的交匯點與集結點，積極慎重地處理好這一問題，可收到一石多鳥之效。反之，與此相關的諸多問題將繼續“剪不斷，理還亂”。
比如分級診療，作為優質醫療資源之主要組成部分的優秀醫生如果都繼續擁擠在體制內特別是三甲大醫院之內，患者的醫療需求怎麼能不被吸引到這裡來？怎麼能不導致大醫院一號難求？
再比如社會資本進入醫療領域，通過增量改革在緩解患者看病難的同時，也通過“鯰魚效應”倒逼存量改革，這本來是一條很靠譜的改革思路，但僅僅靠投資建造的漂亮大樓和購置的高端設備，是無法形成醫療服務能力的，如果作為決定性因素的醫學人才一旦被卡死，那麼前者都將成為毫無意義的擺設，而所謂“鯰魚效應”，也僅僅是畫餅充飢而已。
不妨把話攤開來說，有關各方為醫生的自由執業思想上是認同還是牴觸，行動上是開放綠燈還是設卡阻攔？終歸取決於是價值觀的碰撞——為患者還是為一己或小團隊之私。
總之“一畝三分地”思維要不得，醫學人才“不為我所有，但為我所用”的口號不能只停留在口頭上，沒有思想認識的真正到位，就沒有助推醫生自由執業積極性產生的必備條件。
二曰實施細則要到位。
醫生自由執業政策的落實，現在看關鍵在於能否疏通“最後一公里”。
欲達此目的，需要包括醫院、醫生和社會各方面的共同發力以形成合力，但最主要的最起關鍵性作用的，恐怕是各級政府的相關管理部門。對這些部門來說，落實與推動與建設健康中國事業密切相關的醫生自由執業，是其不該回避不可迴避不能迴避的職責所在，當有所作為。
自從2016年底國家出臺的《健康中國2030年規劃》中首次提出醫生自由執業這一概念後，國家相關部門又相繼出臺了一些破解政策壁壘、助推醫生自由執業的法規。但鑑於各地情況千差萬別，來自國家層面的相關政策即使設計得再科學再周密，也難以包羅萬象，也難以擺脫其原則性和框架性之特點。
有鑑於此，各級衛生主管部門就應該根據中央政府的頂層設計，緊密結合當地的時機情況，制定出儘量周延的實施細則。細則的制定，既要有利於想走出體制的醫生順利實現其願望，又要最大限度地防止因人才無秩序流動對醫院正常醫療秩序的負面影響。因為無論一個院長也好黨委書記也好，他們和他們帶領下的決策團隊，畢竟是要為醫院的正常運轉承擔責任的！
而公立醫院自身，也要在政府的支持和幫助下，通過人事制度改革這一槓杆來撬動醫生自由執業這塊石頭。也要向深化改革要醫療領域人才大戰的核心競爭力和凝聚人心的吸引力，這才是是智者所為，而機械、被動地去圍追堵截，效果只能適得其反。
當然，“看花容易做花難”，如何處理與上級相關政策的銜接，如何權衡和確定平衡各方利益的平衡點，如何把“小動作”和“大動作”有機結合起來，這都是很勞心費神很考驗智慧的事情。但正是因為難，才考驗和彰顯執政能力和韜略，如果遇到和解決的都是1+1=2那樣的數學題，有什麼意思？再說了，在其位就要謀其政，而用制度為醫院和意欲自由執業的醫生這雙方撐一把保護傘，服一顆定心丸，當是主管部門義不容辭的職責所在，對此視而不見，那可就有失職瀆職之嫌了。
從目前來看，許多地方已經根據醫生自由執業的宏觀政策，在陸續制定和出臺助推這一工作的配套性文件，這是令人十分高興的現象。
三曰問責機制要到位。
對意欲通過選擇自由執業來重塑職業生涯的醫生來說，既然國家有政策，自己有意願，在實際操作層面使其如同遇到“鬼打牆”般在“玻璃門”與“彈簧門”前兜圈子，這不正常。
對醫院來說，缺乏相對明確的制度支撐，讓醫院院長和其決策團隊獨自承受由此帶來的壓力，這既不正常又不公平。
職責清晰是實施嚴格問責的前提。
因此在落實醫生自由執業問題上，不但要有明確、清晰和暢通的“臨床路徑” ，還要審視有沒有人為背離這一“臨床路徑”而另行設置的“岔路口”，尤其是有沒有“一夫當關萬夫莫開”的“關卡”，如果有，那麼就要弄清誰人所設，並在弄清問題癥結的前提下嚴格問責，而何責當問和怎麼去問，也應該納入相應的配套制度體系之中。
要知道，在中央持續高壓態勢反腐的情況下，個別地方的個別人“亂伸”的手是縮回去了，但卻由“亂作為”變成了“不作為”和“偽作為”。
還應該看到，在中國的改革初期，是是非之爭與利益之爭並存，現在在某些地方則是利益之爭大於是非之爭，甚至用是非之爭來掩蓋利益之爭。而在由“亂作為”變成“不作為”和“偽作為”的背後，是否也有利益之爭的影子？
總之要強調“守土有責”，總之要做到“有責必問” ！總之要落實中共山東省委書記劉家義那番擲地有聲的話：“不換思想就換人，不負責就問責，不擔當就挪位，不作為就撤職”。
四曰監督措施要到位。
這是上面第三部分內容之合乎邏輯的延伸——只有實施多方位監督，才能對仍然藉助“彈簧門”和“玻璃門”來阻礙醫生自由職業政策落地的行政行為有效實施問責。
體制內監督當然是最重要的，而相關制度的完善是依法實施監督和保障其生命力的根本要求。
而包括媒體、公眾等多方位社會監督，則可與體制內監督互相配合，形成全方位的監督制約體系。
利用現代信息技術和平臺，實現監督手段的現代化，也是監督到位的題中應有之意。
除此之外，還有一個通過利用誠信體系建設來加強對醫生執業行為的約束問題。任何社會群體即使是相對優秀的社會群體，也有個別害群之馬存在。而對脫離體制而選擇自由執業的醫生來說，執業行為約束機制如果出現“空窗期”，那麼將為個別行為不端者提供其斷送職業生涯的最佳機會，同時鑑於醫療服務領域“試錯”的成本和代價太高，這也將是患者難以承受之疼，對此不能不保持清醒認識並未雨綢繆。
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