心肌內血腫（IMH）是一種少見的心肌梗死（MI）併發症，非常兇險。據推測，其病理生理可能是由於急性心肌缺血導致主動脈壁內血管破裂，心肌梗死區組織脆性增加，抗壓強度降低，冠狀動脈灌注壓力急劇增加。這種併發症可能發生在左心室遊離壁、左室間隔壁甚至右心室遊離壁。
病例詳情
患者，男性，59歲，在1周前出現胸痛，未及時就診，就診時訴胸部不適，伴明顯呼吸困難。既往有高血壓、糖尿病和血脂異常病史。
血壓為88/70 mmHg，心率為110 bpm，呼吸30次/分，室內環境下氧飽和度為89％。雙肺中部可聽到細微的爆裂音，頸靜脈壓力升高，雙下肢可見水腫。聽診心音正常。心電圖可見前壁、側壁導聯廣泛Q波（圖1）。診斷為廣泛心肌梗死合併心源性休克。
圖1 患者入院時的心電圖，顯示深q波及V2-V6導聯ST段升高
隨即，將患者送往心臟監護室。緊急行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，顯示整個心臟運動功能減退，射血分數降低（EF）僅為20％，且在左室前壁的中下部存在較大的回聲團塊，初步推斷為左心室血栓。在進行抗凝治療前複查TTE，清晰可見左室前外側壁有一處夾層形成，並延伸至上述血栓處。因此診斷為左心室心肌內血腫（LV-IMH）。覆蓋心肌內血腫的心肌部分是不運動的，沒有發現心包積液，且室間隔完整，沒有瓣膜異常。
值得注意的是，肌鈣蛋白T升高至772 ng/L（正常< 14 ng/L），與心肌損傷的嚴重程度一致。另外，患者的肝腎功能也受損，表明心源性休克導致了器官損害。
由於患者心臟功能明顯下降，且伴有多器官功能損害，心臟內科和心胸外科醫師認為手術風險極高，決定採用保守治療。
圖2 最初的超聲心動圖，在心尖四腔切面上，可見腫塊位於左室前外側心尖至中壁，該腫塊最初被認為是左心室血栓
圖3 觀察患者3天后，複查超聲心動圖，心尖四腔切面視圖可見心肌內血腫邊緣靠近左心室基底前間壁段
圖4 左室基底前外側壁有夾層形成，導致心肌內血腫
圖5 心肌內膜薄而可移動層（窄箭頭），其後有回聲透亮的新空化血腫（寬箭頭）
接下來，醫療團隊針對患者的急性心衰給予治療，以強心利尿治療為基礎，給患者口服氯吡格雷進行抗血小板治療，並使用皮下注射依諾肝素進行抗凝治療。同時實時監測患者動脈血壓，計算心輸出量、心臟指數和外周血管阻力，並密切監測其血液動力學。
早期採取措施來保護因急性心衰而受損的各個器官，連續靜脈血液透析改善腎功能惡化，針對進行性呼吸衰竭進行了插管，炎症標記升高，且表現出感染的臨床徵象，遂給予抗生素治療。儘管如此，患者的病情還是逐漸惡化。最終於入院後13天，發生左室衰竭導致死亡。
圖6 左心室、左心房和主動脈根部的三腔視圖顯示，左心室基底前外側壁形成的夾層（箭頭）已進入心肌內血腫
圖7 PSAX圖描繪心肌內血腫的新月形區域，心肌內薄層（箭頭）將血腫與左心室腔分離
病例討論
心肌內血腫的發生率尚沒有明確記錄，到目前為止，僅僅發表了相關的單個病例報告或病例系列。2018年，Leitman等人發佈了涵蓋42例IMH的病例系列，並得出結論，指出低EF、年齡超過60 歲、診斷晚等，都是院內死亡的預測因素。雖然大多數IMH病例都是在急性心肌梗死的背景下報告的，但在鈍性心臟損傷或應用非體外循環冠狀動脈血管重建的穩定裝置時也可以發現。
室壁破裂是心肌梗死的常見併發症。一旦發生，存活率很低，大多數患者在確診後不久就出現死亡。由梗死引起的心肌血液穿過心肌和心外膜組織進入心包間隙，導致心臟破裂，造成快速的左室衰竭、心包填塞，最終導致死亡。
當穿過心肌的血液被限制在心肌組織內時，可形成血腫，即心肌內血腫。在IMH的病理學研究中，有79％的病例是血液直接通過撕裂心肌而進入充滿血腫的新腔；有9％的病例顯示血液通過心室壁浸潤，沒有直接撕裂心肌。
診斷IMH，通常首先使用TTE，但對於合適的患者，鼓勵進行CT或MRI檢查。但不幸的是，如以上案例所示，大多數患者的血液動力學不穩定，無法進行這類檢查。
Vargas-Barŕon等發表的論文中對支持診斷心肌內血腫的超聲心動圖特徵進行了介紹：（1）組織內形成一個或多個具有空腔回聲的新空洞；（2）圍繞空洞缺損，出現變薄且活動的心內膜邊界；（3）在囊性區域之外的區域中發現心室心肌；（4）新空洞的回聲變化提示為血液；（5）囊性結構部分或完全吸收；（6）夾層血腫和其中一個心腔之間的連續性；（7）兩個心室之間通過心肌夾層存在連通；（8）多普勒記錄到心肌夾層內血流。
IMH的管理很大程度上取決於血腫的大小和患者的血流動力學穩定性。由於大多數IMH患者存在一定程度的血流動力學不穩定，因此通常選擇保守治療。有手術治療的病例報告，包括心臟搭橋術、胸骨正中切開術、血栓清除術和心室壁修復術等。然而，這些手術是在沒有心源性休克的患者中進行的。也有一些報道顯示，合併症較少、血流動力學穩定的患者，預後良好。
結論
心肌梗死後左室腔內出現回聲腫塊的鑑別診斷手段有限。雖然左室血栓等情況可能發生更頻繁，但心臟病學家和急診醫師應該有意識去識別是否為心肌內血腫。因為診斷不同，處理方法也不同，患者預後也會受到影響。
醫脈通編譯自：Intramyocardial dissecting haematoma mimicking left ventricular clot, a rare complication of myocardial infarction: a case report. European Heart Journal. 2019 May 05.
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