11.30 因病例上一字之差遭到拒赔,医院却拒绝更正,还能拿到理赔款吗?

去过医院看病的,肯定知道“医生填写病历”这个环节,病历不仅是医生的诊断依据,还是保险理赔的重要材料。

下面两个案例都是因为病例的小问题而导致了最后的拒赔,那么我们在遇到这种情况的时候应该如何处理?今天好买保带大家一起来探究下。

因病例上一字之差遭到拒赔,医院却拒绝更正,还能拿到理赔款吗?

因病例上一字之差遭到拒赔,还能拿到理赔款吗?

案例一

01 真实案例
2013年,宋某为自己购买了一款终身寿险,保额为4 万元。

2018年 2 月,宋某在家锻炼时突然倒地昏迷,其家属立即将其送往医院抢救,但为时已晚,宋某最终因脑出血死亡。

事后,宋某家属去保险公司申请理赔,却被拒绝,理由是医院出具的宋某医疗资料中显示夏某系投保前患有高血压,有7-8年的病史,宋某系高血压导致的突发性脑出血死亡,保险公司不予赔偿。

02 案例分析

宋某家属无奈之下申请了法律援助。律师仔细研究门诊病历发现,其中并没有记载夏某有7-8年高血压病史。

之后律师又到医院查询内档,发现宋某有7-8年高血压病史是主治医生在住院病历中记载的,不对外公开,但该资料被保险公司获知并作为拒赔的依据。

然而宋某家属反映,宋某根本没有患有7-8年高血压,经与宋某主治医生多次沟通后,主治医生最终承认是笔误,系由于病人来时情况紧急,导致医生误判,并出具了相关证明。

因病例上一字之差遭到拒赔,医院却拒绝更正,还能拿到理赔款吗?

因病例上一字之差遭到拒赔,还能拿到理赔款吗?

但医院却因为各种原因不愿意加盖公章,但保险公司要求必须医院出具病历修改证明后才能申请理赔,无奈之下,宋某家属将医院以及保险公司告上法庭,请求法院依法判令医院出具夏某真实的医疗资料,对不符合事实真相的关于“宋某有7-8年高血压既往病史”的表述予以更正。

该诉求得到了法院的支持,2015年12月15日法院做出了一审判决,判决医院修改删除病历中不正确的记载,最终宋某家属获得保险公司的赔偿。

案例二

01 真实案例

2014年12月8日,

李某与保险公司签订了保险合同,《祥和万家特享款两全保险合同》及附加《08特享款定期重大疾病保险合同》,保额10万元。

据附加《08特享款定期重大疾病保险合同》条款2.3约定:合同生效之日起一年后,初次发生重大疾病,被告应按约定保额即10万元给付保险金。

2017年7月11日,李某因病到肿瘤医院进行治疗。依据病历,李某认为其被诊断为“右乳癌CT2N0MOMⅡ a 期”。

因病例上一字之差遭到拒赔,医院却拒绝更正,还能拿到理赔款吗?

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可当李某去保险公司理赔时,保险公司却给出的回复是拒赔,理由是“右乳癌CT2N0MOMⅡ a 期”诊断并不明确,而非“右乳癌”,不在重大疾病范畴内。

于是,李某将保险公司告上法庭。

02 案例分析

法院认为:原告提供的病历能够证明患“右乳癌”事实成立;而且原告也提供了医院证明,对病历书写的瑕疵做了合理解释。

所以判决结果为被告立即支付原告重大疾病保险金10万元,癌症确诊保险金35万元,并支付原告住院津贴保险金6300元。

因病例上一字之差遭到拒赔,医院却拒绝更正,还能拿到理赔款吗?

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好买保观点:

上面两则案例都讲了病例的一些小问题导致的理赔失败,但是根据法院的判决,我们可以先采取一下方法补救。

(1)找主治医生更改:在发现病历出错以后,自己是不能随意涂改的,只要情况属实,绝大多数医生都是乐意配合去修改的。

(2)与医院医务科协商:如果医生不愿意改正,去医院的医务科部门,专门用来处理医疗方面的纠纷和投诉。如果还是不能改,那就需要通过法律途径来解决了。

最后,病历是保险理赔中的关键材料之一,对于已经拥有保险的人来说,一定要引起重视。看病历是否与自己所患病情一致,要避免因病历写错而导致无法理赔的情况出现。


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