10.09 棗莊市薛城區“3·27”較大爆炸事故調查報告

棗莊市薛城區“3·27”較大爆炸

事故調查報告

2018年3月27日，在棗莊甘霖實業有限公司對外出租的廢舊倉庫內，河北省邯鄲市廣平縣人張恆、李繼興、武廷生借用棗莊泓勁商貿有限公司營業執照進行非法建設時，發生一起爆炸事故，造成9人死亡、3人受傷，直接經濟損失約900萬元。

3月28日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《山東省安全生產條例》《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法律、法規和規章的規定，棗莊市政府組織市安監局、市監委、市公安局、市總工會、市質監局、市公安消防支隊和薛城區政府等單位有關人員，成立了棗莊市“3·27”爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請市檢察院派員參加，聘請了爆炸、化工等專業的有關專家組成專家組，參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、鑑定檢驗、調查取證、綜合分析和反覆論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理及事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1、棗莊甘霖實業有限公司（以下簡稱“甘霖實業公司”），事發倉庫出租單位。該公司成立於 2004年8月4日，位於棗莊高新區張範街道大甘霖村，法定代表人張延景，公司類型為有限責任公司，統一社會信用代碼913700007697447112，註冊資本1980萬元，登記機關為棗莊市工商局。經營範圍為勞務派遣、煤炭洗選加工及銷售、礦建施工工程、房屋租賃、絕緣製品、塑料製品、電工器材附件、建築材料及水泥製品加工銷售、物業管理服務等。棗莊礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱“棗礦集團”）持股比例為15.15%，為集體最大股東。

2、棗莊泓勁商貿有限公司（以下簡稱“泓勁商貿公司”），事發倉庫承租單位。該公司成立於 2014年11月6日，位於棗莊市市中區青檀北路83號，法定代表人張磊，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼913704023130136463，註冊資本200萬元，登記機關為棗莊市市中區工商局。經營範圍為辦公用品、日用百貨、建材、木材、鋼鐵、煤炭、水泥、五金交電、電線電纜、電腦耗材、化工原料及化工產品（不含危化品）、汽車配件、潤滑油、油滑脂、塗料、化妝品等。河北省邯鄲市廣平縣人張恆、李繼興、武廷生借用泓勁商貿公司名義，與甘霖實業公司簽訂租賃協議。

（二）事故廠房租賃情況

2017年上半年，河北省邯鄲市廣平縣人張恆、李繼興、武廷生計劃在棗莊市境內租賃廠房，並與泓勁商貿公司法定代表人、總經理張磊商定，以其公司的名義辦理租賃廠房事宜。2018年1月8日，泓勁商貿公司與甘霖實業公司簽訂租賃協議，以倉儲的名義，租賃該公司原供應科院設備庫，租賃期限為2018年2月1日至2019年1月31日，租賃費用為5萬元。該租賃倉庫實際由張恆、李繼興、武廷生出資、使用，並約定租賃後每月支付張磊5000元。2018年1月中旬開始，張恆、李繼興、武廷生、劉振曉等人陸續將罐體、管道等設備運到租賃倉庫，並與棗莊人周元亮簽訂施工合同，僱用周元亮施工隊進行設備安裝建設。

（三）事故設備由來及非法建設情況

事故現場主要設備有碳鋼罐、塑料罐、搪瓷罐以及各類連接管道等。其中罐共計28個，大部分從濟寧市嘉祥縣運來，部分在濟寧市梁山縣購買。

2016年至2017年初，河北省邯鄲市廣平縣人劉志平、張恆等人租賃濟寧嘉祥縣東勝汽車修理廠閒置廠房，購買設備並建設生產線，非法生產二硝基苯酚（為易制爆危險化學品）。期間，共生產二硝基苯酚約3-4噸。2017年2月23日，該生產現場因環保問題被群眾舉報，濟寧經濟開發區管委會環保局對該公司生產現場進行了查處，並將劉志平以涉嫌環境汙染罪移交嘉祥縣公安局,同時要求拆除生產設備和罐體。後劉志平因汙染環境罪被判處1年有期徒刑。劉志平被查處後，張恆等人將已生產的二硝基苯酚進行了出售處理，原材料進行了退貨處理。因濟寧經濟開發區管委會環保局要求拆除生產設備，張恆、劉振曉等人組織對生產使用的設備和罐體進行了拆除，並轉移到嘉祥縣另一處租賃場地存放。後張恆、李繼興、武廷生商定，張恆提供設備（之前生產使用的設備、罐體）和技術，佔股60%，李繼興、武廷生出資，分別佔股30%、10%，共同投資生產油漆原料（二硝基苯酚）。2018年1月中旬，張恆、劉振曉、李繼興、武廷生等人將這批存放在嘉祥縣的罐體和設備運送至甘霖實業公司租賃的倉庫內，又陸續在濟寧市梁山縣二手市場多次購買廢舊罐，一併運行至該倉庫內；隨後在該倉庫內相繼安裝了罐體、焊接了管道等。3月8日，劉志平來到棗莊，參與組織現場施工活動。

（四）事故單位日常監管情況

甘霖實業公司所在地原屬薛城區行政區劃，後因行政區劃調整，劃歸棗莊高新區，但未對該公司安全監管等權限進行移交，薛城區政府及其有關部門一直在實際履行屬地管理職責。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年3月27日下午，張恆、李繼興、武廷生、劉振曉、劉志平組織工人，在租賃的甘霖實業公司原設備倉庫內，進行非法建設。16時52分，現場施工人員在對一碳鋼罐閥門進行動火作業過程中，碳鋼罐突然發生爆炸。

（二）應急處置情況

事故發生後，李繼興及周邊人員撥打了119、120報警電話；17時左右，公安消防部門和120急救車先後到達現場，迅速組織開展救援，設置警戒線，將傷者送往醫院進行救治。後經DNA比對核實，事故共造成9人死亡、3人受傷，目前傷者已康復。

市區兩級黨委政府接到事故報告後，立即啟動應急預案，相關負責人趕赴現場組織救援。一是現場成立事故處置領導小組。迅速安排部署醫療救治、善後處置、輿情引導和事故調查等工作。二是全力做好傷者救治工作。每名傷者配備一個醫療小組，研究制訂救治方案，精心開展救治和護理工作。三是立即開展周邊環境監測。經監測50種廢棄汙染物，現場未發現對人體及敏感區域構成危害的汙染物。四是做好社會輿論引導。第一時間通過新華社等媒體，客觀、準確向外公佈事故情況，回應社會關切，正確引導輿論。五是迅速成立事故調查組，開展事故調查處理工作。六是積極穩妥做好善後處理。針對每個傷亡人員，均成立了善後處理工作組，耐心細緻做好家屬工作，協助做好賠償、救助等工作。

（三）事故對周邊的破壞情況（爆炸有關情況）

甘霖實業公司原設備倉庫，為一長方體建築物，實際面積為1028平方米。經現場勘查，爆炸中心距離倉庫東牆約25米，倉庫頂棚和牆體不同程度損壞，正上方鋼結構橫樑飛散，周圍鋼結構梁受爆炸超壓影響嚴重彎曲，南側磚混結構牆體坍塌，東側磚混結構牆體呈現較大裂隙。碳鋼罐在爆炸中解體，罐體圓形底盤殘留在爆炸中心，爆炸中向下衝擊造成地面凹陷，罐體殘骸等飛濺物最遠拋到100米,周邊120米左右的建築物玻璃也受到爆炸衝擊波影響,造成不同程度損壞。經計算，此次爆炸事故TNT當量約為109-193千克。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

山東省基本化工產品質量監督檢驗站鑑定：爆炸罐體殘留物為2,6-二硝基苯酚，該物質為易制爆危險化學品，遇明火、高溫、摩擦、震動或接觸鹼性物質、氧化劑時均易引起爆炸。

事故發生的直接原因為：現場施工隊伍不具備資質處置廢舊罐體，施工作業前未採取清洗、置換、檢測等安全措施，違規動火作業產生的高溫或火花引爆罐體內殘留的2,6-二硝基苯酚，加之罐體相對密閉，導致爆炸破壞力加強。

（二）間接原因

1、張恆、李繼興、武廷生、劉振曉、劉志平等人安全意識、法律觀念淡薄，冒用工商營業執照，僱用不具備安全資格的施工隊，非法組織建設；未建立安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，未對作業人員進行安全教育培訓，未履行安全生產管理職責，未制定動火作業方案、辦理動火作業票證以及未採取安全措施，未進行安全技術交底，未安排專人進行現場安全管理等。

2、泓勁商貿公司落實安全生產主體責任不到位，以公司名義辦理租賃倉庫事宜，且未履行安全管理職責，未對租賃倉庫的建設現場進行安全檢查，未及時發現並制止非法建設行為。

3、甘霖實業公司落實安全生產主體責任不到位，未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者約定各自的安全生產管理職責；履行安全管理職責不到位，未對承租單位的安全生產工作進行有效的統一協調、管理，未對承租單位定期進行安全檢查，對承租單位非法建設行為失查漏管，放任承租單位非法行為的實施。

4、棗礦集團未有效督促檢查甘霖實業公司貫徹落實安全生產法律法規規章，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失查漏管。

5、薛城區安監局履行安全生產監督管理職責不到位，未有效監督管理實際管轄的企業落實安全生產主體責任。

6、薛城區政府履行屬地安全生產監督管理職責不到位，網格化監管工作不深入、不細緻，安全生產“打非治違”工作存在漏洞和盲區。

（三）事故性質

經調查認定，棗莊市薛城區“3·27”爆炸事故是一起非法建設導致的較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予責任追究的人員

1、張 恆，非法建設組織者、投資人，鑑於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、劉振曉，非法建設組織者，鑑於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

3、周元亮，個體施工隊負責人，鑑於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

4、張同平，周元亮施工隊電焊工，鑑於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

5、梁 嵩，周元亮施工隊電焊工，鑑於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議司法機關追究刑事責任人員

6、張 磊，群眾，泓勁商貿公司法定代表人、總經理。違規將公司營業執照出借他人使用，未履行安全管理職責，未對施工現場進行安全檢查，未及時發現並制止非法建設行為。2018年5月22日，因涉嫌重大責任事故罪被棗莊市公安局棗西分局刑事拘留。

7、李繼興，群眾，非法建設組織者、投資人。冒用工商營業執照，僱用不具備安全資格的人員，非法組織建設；未建立安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，未對作業人員進行安全教育培訓，未履行安全生產管理職責，未制定動火作業方案、辦理動火作業票證以及未採取安全措施，未進行安全技術交底，未安排專人進行現場安全管理等。2018年5月22日，因涉嫌重大責任事故罪被棗莊市公安局棗西分局刑事拘留。

8、武廷生，群眾，非法建設組織者、投資人。冒用工商營業執照，僱用不具備安全資格的人員，非法組織建設；未建立安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，未對作業人員進行安全教育培訓，未履行安全生產管理職責，未制定動火作業方案、辦理動火作業票證以及未採取安全措施，未進行安全技術交底，未安排專人進行現場安全管理等。2018年5月22日，因涉嫌重大責任事故罪被棗莊市公安局棗西分局刑事拘留。

9、劉志平，群眾，非法建設參與者。參與非法建設外圍施工工作；明知罐體內殘留危險廢物，未按規定進行處置；明知現場施工人員對殘留危險廢物的罐體進行動火作業存在安全風險，未及時進行制止。2018年5月22日，因涉嫌重大責任事故罪被棗莊市公安局棗西分局刑事拘留。

（三）對事故其他有關責任人員的處理建議

10、王端勝，中共黨員，甘霖實業公司綜合管理科科長。未明確租賃協議安全生產管理職責，未及時制止承租單位存在的違反協議行為，對事故發生負直接管理責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予留黨察看一年、留用察看處分。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由棗莊市安監局給予其2萬元罰款。

11、寧 河，中共黨員，甘霖實業公司通防副總工程師，兼任安全技術質檢部安全質量考評主任科員。履行原安監處副處長職責，負責甘霖實業公司全面安全管理、監督檢查、重大隱患排查、安全培訓和應急管理工作。履行安全管理人員安全生產管理職責不到位，未對承租單位的安全生產工作進行有效的統一協調、管理，未對承租單位定期進行安全檢查，未及時發現並制止承租單位非法建設行為，對事故發生負主要管理責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由棗莊市安監局給予其2萬元罰款。

12、孫建軍，中共黨員，甘霖實業公司副總經理，分管安全生產工作。協助主要負責人履行安全生產管理職責不到位，督促公司綜合管理科、安監處履行安全生產職責不力，未對承租單位的安全生產工作進行有效的統一協調、管理，對承租單位非法建設行為失察漏管，對事故發生負主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由棗莊市安監局給予其2萬元罰款。

13、盧長法，中共黨員，甘霖實業公司工會主席、紀委書記，分管綜合管理科。履行分管範圍內安全生產管理職責不到位，督促公司綜合管理科履行安全生產職責不力，未明確租賃協議安全生產管理職責，對承租單位存在的違反協議行為失察漏管，對事故發生負主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由棗莊市安監局給予其2萬元罰款。

14、張延景，中共黨員，甘霖實業公司黨委書記、董事長、總經理。履行主要負責人安全生產管理職責不到位，督促、檢查公司安全生產工作不力，對公司安全生產管理工作中存在的事故隱患和問題失察，對事故發生負重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第二項等規定，建議由棗莊市安監局對其處以 2017 年度年收入 40%的罰款。

15、周新磊，中共黨員，棗礦集團安監局非煤產業監管處處長。履行安全生產管理職責不到位，組織安全檢查不深入、不細緻、不全面，督促指導甘霖實業公司貫徹落實安全生產法律法規規章不力，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失查漏管，對事故發生負重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予記大過處分。

16、王永忠，中共黨員，棗礦集團安監局副局長，分管非煤產業監管處。履行分管範圍內安全生產管理職責不到位，組織安全檢查不深入、不細緻、不全面，督促非煤產業監管處履行安全生產管理職責不力，督促檢查甘霖實業公司貫徹落實安全生產法律法規規章不力，對非煤產業安全生產工作存在的問題和薄弱環節失查，對事故發生負重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，建議給予記過處分。

17、孟祥碩，民建會員，薛城區安全生產綜合執法大隊大隊長。未有效開展安全生產“打非治違”工作，安全生產檢查不深入、不細緻、不全面，對事故發生負重要監管領導責任。依照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條等規定，建議給予記大過處分。

18、殷召水，中共黨員，薛城區安監局局長。未有效組織開展安全生產“打非治違”工作，安全生產“打非治違”工作領導不力，督促指導工作不到位，對事故發生負重要監管領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條等規定，建議給予記過處分。

19、孫晉群，中共黨員，薛城區政府副區長，分管安全生產工作。未認真督促安全生產監督管理部門落實工作職責，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條等規定，建議給予警告處分。

以上事故有關責任人員，其中屬於中共黨員或國家行政機關公務員，企業、事業單位中由國家行政機關任命的人員的，建議由行政監察機關或具有有管轄權的單位分別給予黨紀政紀處分或組織處理，並將處分結果書面抄送棗莊市監察委員會、棗莊市安監局備案。

（四）對事故有關責任單位的處理建議

1、甘霖實業公司對本次事故負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二款、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款第二項規定，建議由棗莊市安監局對其處以人民幣99萬元整的罰款；依據《山東省實施辦法》（魯政辦字〔2015〕198號）、《棗莊市生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行辦法》（棗安發〔2016〕42號），建議將其納入省級、市級安全生產不良記錄“黑名單”進行管理。

2、泓勁商貿公司對本次事故負有重要責任。建議由工商部門依照有關規定吊銷泓勁商貿公司工商營業執照；依據《山東省實施辦法》（魯政辦字〔2015〕198號）、《棗莊市生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行辦法》（棗安發〔2016〕42號），建議將其納入省級、市級安全生產不良記錄“黑名單”進行管理。

3、依據《市委辦公室 市政府辦公室關於進一步加強安全生產工作的意見》（棗辦發〔2014〕25 號）、《棗莊市人民政府關於下達 2018年度全市安全生產控制目標的通知》（棗政發〔2018〕1 號）等相關規定，建議責成薛城區委、區政府向棗莊市委、市政府作出深刻檢查；建議給予甘霖實業公司2018 年度安全生產“一票否決”；建議給予薛城區政府 2018年度安全生產“一票否決”。上述情況同時抄報棗莊市監察委員會、市安委會辦公室。

五、事故防範和整改措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作，有效防範類似事故再次發生，提出如下措施建議：

（一）切實強化安全生產責任落實。各級各部門要深刻吸取事故教訓，清醒認識安全生產工作的艱鉅性、複雜性和反覆性，切實提高政治站位，強化責任擔當，時刻以如履薄冰、如臨深淵的謹慎態度和深嚴細實的工作作風，不斷增強做好安全生產工作的壓力感、責任感和緊迫感。認真貫徹落實中央、省委安全生產領域改革發展意見和《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》，強化黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任，做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決遏制各類事故的發生。全市生產經營單位要按照“安全生產主體責任落實年”活動部署要求，全面落實從企業董事長、總經理到員工的全員安全生產責任制，確保實現安全生產。

（二）嚴厲打擊安全生產非法違法行為。各級各部門要始終保持高壓態勢，加大明查暗訪、聯合執法的力度，重拳打擊利用租借廠房、閒置庫房等進行非法違法生產經營和儲存、客車客船非法運營、礦山企業無證開採、油氣管道亂挖亂鑽、危化品非法運輸無證經營、“三合一”生產經營場所等各類非法違法行為，依法嚴格嚴厲處置。充分發揮輿論和群眾監督的作用，充分發揮村（居）安全監督員的作用，充分發揮舉報獎勵的激勵作用，鼓勵廣大群眾和企業職工舉報非法違法案件和存在的問題隱患，第一時間受理、第一時間核查、第一時間處置，確保及時消除非法違法行為。

（三）突出重點環節執法檢查。各級各部門各單位要將生產經營單位危險性作業環節納入執法檢查重要內容，對因環保停產、煤改氣等生產經營行為，要嚴格依法依規，強化重點環節執法檢查。對企業停產停工、不具備安全生產條件的租賃行為，要嚴厲打擊，堅決禁止。加強對廢舊油罐處置的安全監管，逐一查清所有人和流向，未經置換清洗，不得隨意切割改造；未能安全處置的，要立即回收並安全處置。嚴厲打擊油罐非法交易行為，從源頭上斬斷油罐非法交易鏈條。對名義上為一般工商貿企業，實際上從事危險物品生產、儲存和使用的非法違法行為，重拳出擊，絕不養癰為患。突出動火、有限空間、起重吊裝、臨時用電、抽堵盲板、檢維修、開停車、動土、爆破、高處作業等危險性作業，加大檢查頻次，避免因違章作業造成事故。配備齊全危險性作業必備的器材裝備，編制並演練相應的應急預案，確保各項作業環節安全。

（四）加快推進風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設。各級各部門要把雙重預防體系納入到各項執法檢查工作中，發現企業應判定而未判定為重大風險、重大風險沒有實施最高管理層級管控，且未嚴格落實管控措施和管控責任的，一律確定為重大事故隱患，一律進行掛牌督辦、公開曝光，依法責令停產停業、限期整改；逾期仍達不到要求的，一律依法予以關閉。把風險挺在前面，將雙重預防體系建設情況作為發放安全生產許可證的必要條件，嚴把准入關、審核關。安全生產風險大、不可控，不符合當地經濟社會安全發展條件的一律不予准入。加大激勵懲戒力度，將企業雙重預防體系建設運行工作納入社會誠信體系建設，對雙重預防體系建成並運行良好的企業，納入誠信行為企業名單；對未開展雙重預防體系建設工作或工作流於形式的，納入失信行為“黑名單”管理，實行聯合懲戒。