最常見的膽道系統疾病就是結石了，結石既可以長在膽囊裡，還可以長在膽管裡，既可以沒有症狀，也可以引起很嚴重的腹痛、發熱、黃疸等，甚至會增加膽道系統惡性腫瘤的發生。有一種情況是膽囊結石同時合併膽總管結石，那麼這種情況就有些複雜了，到底該如何選擇治療呢？讓我們先來看一看下面這樣一個病例後再慢慢作答。
膽道結石在我國很常見
一、多年的膽囊結石，症狀突然加重了，原來是它在作怪！
73歲的老李發現膽囊結石有20年了，平素無特殊不適，4個月前開始出現右上腹疼痛，表現為脹痛，呈持續性發作，同時伴有小便顏色加深如濃茶樣，在當地做了B超及CT檢查提示膽囊增大，膽囊結石，給予對症輸液治療後疼痛症狀有所好轉，但仍時有發作，於是來到我們醫院就診，通過做MRCP（胰膽管水成像，核磁檢查的一種）檢查，結果證實除了膽囊多髮結石（最大直徑1.5cm）外，膽總管下段也有多個結石（最大直徑約0.5cm），伴有肝內外膽管擴張（膽總管直徑1.1cm）。另外抽血化驗也發現血液中的膽紅素水平明顯升高，即黃疸。
紅色箭頭所指的黑色不規則影子為膽囊內結石
膽總管結石可分為原發性和繼發性，其中前者的結石是直接生成於膽總管中，而後者則來源於膽囊結石的掉入，老李就屬於後者。無論是哪一種原因導致的膽管結石，如果膽總管沒有被結石全部阻塞，則可暫時無明顯症狀或僅表現為腹脹和消化不良等，但如果一旦結石阻塞膽總管（更常見於繼發性膽總管結石的突然掉落），病人則會出現一系列症狀，包括：劇烈的右上腹疼痛、伴噁心嘔吐、寒戰、高熱，黃疸等，嚴重者還會出現感染中毒性休克、意識障礙、少尿等（急性重症膽管炎，有生命危險）。
二、膽總管結石一旦確診，該怎樣治療？
由於膽管結石會出現前文寫到的那些嚴重的症狀和併發症，所以一旦確診，還是建議儘早將結石取出，小小結石在作怪，不處理它看來還不行。
傳統的治療方法是開腹手術，在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm開口，進行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結石取出，然後行術中膽道鏡或膽道造影確認膽總管、肝總管及左、右肝管內無殘餘結石後，在膽總管內留置T型管，最後將膽總管縫合。
傳統的開放手術
不言而喻，傳統的開腹膽囊切除+膽總管探查取石手術創傷大，癒合慢，切口感染等併發症發生率比較高，而且病人痛苦較大，癒合後腹部切口的瘢痕也很大，不夠美觀，還容易引起腸粘連，不利於患者的術後康復，現在這種方法使用得越來越少了，只在某些特殊情況下（如再次手術）會用到。
三、微創技術的出現，是醫學技術的一大進步
1987年3月，法國醫生Phillipe Mouret率先開展了第一例人體腹腔鏡下膽囊切除手術（laparoscopic cholecystectomy，LC）；到了20世紀90年代初，Phillip和Fletcher又先後報道了腹腔鏡膽總管切開取石術；2008年，英國發布的醫療指南率先指出可以採用腹腔鏡下膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）來治療膽總管結石。
到底是打針吃藥，還是外科手術
目前治療膽囊結石合併膽總管結石主要有兩種微創方法：
一種是在內鏡醫生的幫助下，採取腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡下乳頭括約肌切開術(laparoscopic cholecystectomy plus endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy, LC+ERCP/S)，雖然膽總管結石是從膽囊內掉下去的，但是如果只通過內鏡取石而不切除膽囊，那麼結石還會繼續掉落到膽總管內，因此膽囊切除手術是必須要做的，這就需要兩個科室共同配合，先通過內鏡取石，然後再做手術切除膽囊；
另一種就是腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration, LC+LCBDE)，可以通過一次手術解決兩個問題。
三、老李最終選擇了一次手術解決兩個問題
老李在權衡利弊之後，選擇了一次手術同時解決兩個問題，手術很順利，沒有出現任何併發症，老李在手術後第3天出院了，現在定期複查，一直沒再出問題。
臨床離不開研究
在一項納入1565例患者（其中LC+LCBDE組801例，LC+ERCP/S組764例）的國際臨床研究中發現，兩組在結石清除率、中轉手術率、殘餘結石率、併發症發生率、病死率及住院時間比較無差異，但是LC+LCBDE組手術時間短，住院費用低。
LC+LCBDE治療膽囊結石合併膽總管結石療效的Meta分析
從併發症角度來看，LC+ERCP/S組由於切開了Oddis括約肌，增加了十二指腸液返流入膽總管的機會，術後早期併發症包括：出血、穿孔、急性胰腺炎等，發生率為6.3~11.0%，遠期併發症包括：逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等，發生率為5.8~18.0%，不僅併發症發生率高，而且多較嚴重；而LC+LCBDE組併發症主要有膽漏、疼痛等，但由於保留了Oddis括約肌完整性，其併發症相對較輕，但膽總管內留置的T管會增加不少與T管相關的併發症發生率。
結語
因此，目前微創治療膽總管擴張的膽囊結石合併膽總管結石的首選方法建議選擇LC+LCBDE，特別是膽總管擴張（直徑>0.8cm）情況下，如果條件允許，可考慮膽總管一期縫合而不放置T管； LC+ERCP/S則適用於膽總管不擴張的情況（直徑<0.8cm）、膽總管結石較小、結石不是很多的情況，特別是對於年齡較輕（<40歲）的膽總管結石患者應儘量少行內鏡下乳頭肌切開。 \u0006
閱讀更多 肝膽疾病專家王東 的文章
