本来不打算写这个意外险案例的，但是在收集案例素材时，一连看到了2个意外险的赔付都是按这种判决方式，感觉挺有意思的。

意外险投保是一种非常简便的险种，但是，同样会出现理赔纠纷。大致上来说，意外险的理赔纠纷通常都是保险责任范围和理赔方式的纠纷。例如，意外险的伤残赔付，是需要评定伤残等级后，根据对应的伤残等级理赔对应伤残金，但是需要说明的是只赔付281项列明伤残情况。举例，意外伤残的投保基本保额是100万，则10级伤残赔10%，就是10万；9级伤残对应20%的赔付比例，赔20万；8级伤残对应的是30%的赔付比例，则赔30%。实际上是一种很容易理赔的赔付比例。

但是对于不在281项名单中的伤残情况呢？保险公司不赔是合理，但是确不符合我们买意外险的本意，那么该怎么赔付合适？在本文涉及的司法诉讼中，得到了一种赔付方式，说实话，这是笔者第一次看到可以这样来通过司法赔钱的……

案例始末

2013年6月21日，赵某在某寿险公司投保了一份两全保险，附加了意外险保额10万（只赔付意外身故或意外伤残情形），该意外险约定因为交通事故造成伤残或者身故有额外的交通事故赔付金；住院津贴100元/天。

2016年11月21日晚上，乔某驾车，赵某作为乘客，因司机乔某操作不当发生交通事故，导致乘客赵某受伤，交通事故乔某全责。事故后，赵某在内蒙古兴安盟某医院住院21天。

2018年1月23日，赵某再次住院，拆除体内固定物，住院6天。

两次住院，赵某合计医疗费用35815.07元。涉案车辆的保险公司在交强险范围内赔付10000元医疗费。赵某的伤情经过鉴定为10级伤残。

赵某就剩余的25815.07医疗费，以及伤残费用向保险公司申请索赔，双方发了理赔纠纷。

赵某认为：

1、意外医疗费应该由保险公司承担。

2、伤残赔付应该按2018年内蒙古人均可支配收入35670元x20年x10%=71340元来计算。

保险公司认为：

1、赵某并未投保意外医疗险，意外医疗费保险公司不予承担。

2、伤残等级赔付是按照投保的意外险基本保额x伤残比例来赔付，而合同约定了10级赔付等级比例、281项指定标准，赵某的伤残符合10级伤残，但是不在281项指定标准中，因此无法理赔。

3、可以赔付住院津贴。

双方经过庭辩后，一审法院审理认为：

1、按照《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。以及《保险法司法解释二》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。

2、根据上述法律条款，案涉保险合同的条款内容“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《残疾程度与给付比例表》所列伤残程度者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付保险金……”等相关约定，一审法院认定这些条款均属于免除保险人责任的条款。

3、保险公司虽抗辩已对上述条款作出了明确说明，但其所提供的录音证据中对免责事项的询问过于笼统，不足以证实其主张，故上述条款应属无效条款。

4、由于保险公司约定赔付方式已属于无效条款，因此。赵某的残疾赔偿金应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定予以计算。原告伤残等级为十级，2018年内蒙古自治区城镇居民人均可支配收入为35670元，35670元×20年×10%即71340元，该项损失金额属于“意外险”理赔范围，被告应予赔付。

5、原告主张的鉴定费990元属于被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用。

6、住院津贴险赔付27天，扣除已赔付的2100元，尚有600元未予赔付。

最终，2019年3月12日，一审法院判决，保险公司赔付赵某意外医疗费25815.07元、伤残赔偿金71340元、鉴定费990元、住院津贴600元。合计98 745.07。

保险公司不服，向内蒙古兴安盟中院上诉二审。

二审法院审理后认为：

1、经查询，赵某和保险公司签订的合同，没有投保“意外医疗险”，也没有在条款中约定含有意外医疗赔付责任，故赵某索赔25815.07元医疗费用，于法无据，法院不予以支持。

2、免责条款方面，保险公司提供的录音内容不具体，无法认定其履行了提示、说明免责条款的法定义务。因此保险公司认为按照合同约定的比例表作为赔付依据，法院不支持。

2019年8月27日，二审法院判决，保险公司赔付赵某72930元（即一审判决金额扣掉医疗费诉求）。

海哥说险

1、关于保险业人身伤残比例表，是保险监管部门批准的行业通用标准。这个表将伤残情况划分了10个等级，但是只约定赔付281种伤残情况。漏洞就在于覆盖并不全面。很多意外险伤残纠纷是来自于只赔付281种伤残情况，所以在这儿，海哥认为我国有多个伤残等级评定标准，保险业标准只赔付281种情况无法达到“保险”本质，保险公司理赔时候，对于伤残的评定不应该局限在281种，而是符合等级即赔。

2、对于这个案件的判决，海哥是支持法院的，将保险公司不合理的条款打为“无效条款”，然后引用了最高法司法解释规定的赔付标准，做到了于法有据。即照顾了原告的权益，也变现的惩处了保险公司。

3、需要说明的是，投保意外险并不需要录音。案例中的“录音”，是赵某投保了“两全险”这个主险的。根据保险监管，长期型保险在合同订立后，犹豫期内保险公司需要通过电话等方式对投保人“回访”，防止业务员在业务招揽和投保过程中的违规行为。但是这个“回访录音”只要求投保人回答“是、否”，并无法达到“详细、具体”的要求。因此，很多司法判决中，回访录音法院都不认可。

4、意外险投保需要注意这些情况：

①意外险是一个系列保险，通常包括了意外身故、意外伤残、意外医疗等，本案例中的意外险只包括了意外身故和意外伤残，并没有投保意外医疗险，故二审法院纠正了一审法院判决错误。

②不同职业有不同的风险，坐办公室的风险肯定低于建筑工人，所以我们投保时候，一定要根据自己的职业投保对应等级的意外险。绝大部分便宜的意外险都承保的是低风险职业。

最后，我们希望通过保险司法案例的讲解来普及一些保险知识，通过案例来让大家知道如何维护自己权益，通过案例来为保险业的发展做一些微不足道的事情。

本文案例来自最高法裁判文书网

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