隨著國家醫療保障局的正式掛牌和成立，中國的醫療保障工作也進入全新的發展階段。新時期下，醫保工作該如何開展？醫改改革該如何推進？醫保經辦政策該如何銜接與落實？帶著一系列的問題與思考， 6月23日《中國醫療保險》雜誌社以“新時期醫保經辦政策的銜接與落實”為主題，舉辦第十期“醫”“保”對話論壇，邀請地方醫保政策制定者、醫保管理機構及相關專家進行研討。中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬在論壇上發表了題為“新時期做好醫保工作的思考和建議”的演講。
新形勢下我國醫保事業面臨的挑戰
從目前我國醫保基金整體現狀來看，醫保基金局部吃緊。
一是中國職工在職退休比在逐年下降，退休人員已然成為消耗醫保基金的主力軍。
二是各地職工人群的撫養比在下降，而且各地的撫養比存在較大的差異，造成這樣的問題主要是由於中國的戶籍制度帶來人口流動，而醫保待遇又不能攜帶。
三是醫保基金收入和支出的增速都在下降，醫保對基金支出需要加大監管和控制，同時需要進一步優化醫保基金的使用效能。
四是在職職工以及退休職工參加養老保險和醫療保險的比例在2009年達到峰值以後開始下降，這個下降趨勢反映出一個傾向，很多職工可能只參與了養老保險，並沒有參與城鎮職工醫療保險。這對我們的醫保體制改革提出新的要求。新成立的國家醫保局將覆蓋新農合、城鎮居民、城鎮職工、生育險和醫療救助。因此確保城鎮職工參與職工醫療保險必然是新時期急需解決的問題。
五是各地職工基本醫保基金結餘的現狀堪憂。由於目前醫保基金的結餘中，個人賬戶佔大頭，而個人賬戶又不能用於統籌。而在當前公立醫療機構的運行模式下，統籌基金的支付壓力只會越來越大。
六是目前公立醫院的運營及收費邏輯存在諸多不合理性。目前，很多公立醫院的收費並不取決於病情需要，而是取決於當地醫保和個人的經濟狀況。舉一個例子，上海城鎮職工醫保人均籌資水平7700元，而上海三甲醫院個人職工報銷比例不到60%。畢節人均籌資水平只有2700元，但職工報銷比例達到78%。因為上海醫保和個人都比較富裕，所以上海三甲醫院自費藥和自費項目的使用比例較高。而畢節經濟相對落後，因此醫院的自費項目自然用得少。
此外，中國的醫療資源發展失衡，三級醫院過多，且床位過多。公立醫院的規模擴張形成衛生經濟學上最惡劣的局面----有多少病床就有多少病人。目前中國的住院率已達到17%，過度住院的現象較為嚴重。而住院率相對較低的一線城市也並非是醫院和醫保管理有序的結果，而是由於當地醫保基金和財政相對充裕，能夠滿足公立醫療機構的過度的醫療花費需求。
改革正當其時
當前我國醫保改革正當其時。首先，大規模人口流動已成為我國經濟社會的一個主要特徵，且呈常態化趨勢。因此現在還需要亟待解決的是農民工醫療保險和養老保險的問題。農民工如果回到戶籍所在地，他們的醫保將由誰來繳納？而如果將農民工留在北京、上海等一些城市，他們繳納的醫療保險和養老保險基金能否轉回到戶籍所在地？這個技術難度特別大。養老轉移接續還有可能實現，但醫療保險由於其保險屬性，繳納的醫保基金很難轉回到戶籍地。其次，目前我國正處在人口結構變化和就業結構變化相對溫和的時期，老齡化處於加速之前的平穩期。換句話說，我國的人口還沒有完全老齡化。最後，我國社會保險基金仍有迴旋餘地，從全國總體來看還有一些結餘。
因此中國在現階段推進醫保改革恰逢其時，若錯過當前的改革時期，越到後面，面臨的困難將越多，而改革能夠使用的手段也會相對越少。
新醫療保障局面臨的挑戰與機遇
目前新成立的國家醫保局正在面臨諸多挑戰。一是機構人員尚不到位，隊伍建設也面臨較大的挑戰。二是醫保管理經辦信息化系統的拆分和完善，以及醫保管理和經辦隊伍的分拆和整合均是下一步需要解決的問題。新的國家醫保局尚需要建設和整合自己體系內的信息化系統和經辦隊伍。三是社保業務還需要跨部門間的協同與整合。
總體來看，新醫保局當前面臨的格局是“新牌局、老對手、舊隊友”。當然，新醫保局也迎來了新的發展機遇。首先，“一張白紙上總能畫出最美最好的圖畫”。在這個全新的機構中，領導有新的思路和思維，再搭配精幹高效的隊伍，則會成就非凡之作。二是新的機構整合了價格、採購、醫保管理職能和三保經辦的職能，在未來工作推進中將更好地凝聚力量，提高效率。三是目前的領導團隊已實現了最佳配置，有希望出現全新的改革思路。
新時期的醫保改革思路
按照《十九大報告》提出的總體思路，“打造共建共治共享的社會治理格局。提高社會治理社會化、法治化、智能化、專業化水平。”我國現行醫改思路很明晰，即“供需分離，管辦分開”。供需分離的邏輯很簡單，即負責醫療服務供給和醫保買單的部門分離。而管辦分開目前只搭建好了框架，但總體還是行政主導體制。
那麼新時期的醫保該怎麼管理呢？
首先，在可以預見的未來，較為理想的結果是建立以醫保管理局行政權力加持的，政府主導經辦隊伍為主體的，市場化組織（商業保險公司）為補充的，信息化為支撐的社會醫保經辦體制。
其次，建議醫保轉變理念，進一步完善異地就醫結算，並做大結算平臺。異地就醫結算平臺是未來醫保重要的技術手段之一，該技術手段的進一步完善，將為推行新興醫保支付方式奠定基礎。同時，異地就醫的實時結算，也將打破區域化的醫療服務供方的行政壟斷，提高醫療服務供給效率。
最後，醫保要實行真正的改革。一是要改革現有的醫保體制，實施醫保醫師制度，並鼓勵地方探索新型的支付模式。建議醫保部門結合國務院出臺的鼓勵“互聯網+醫療健康”的文件，將醫生在網上開的電子處方也納入到醫保支付範圍內。二是社會醫保和商業保險強強聯合，社會醫保主要保基本，商保作為補充，搭建多層次醫療保障體系。三是放開處方藥的網上銷售，允許醫生網上診斷和處方，以及電子處方上傳。四是醫保向在網上診斷的醫生支付診療費。五是將民營和新興醫療服務業態納入醫保定點，探索新型的醫保支付模式。
中國醫保改革路途雖然艱辛，但心嚮往之，行必能至。
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