文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21( 2 )
摘 要
已有眾多回顧性和隊列研究結果顯示，腹腔鏡全胃切除術（LTG）相較開腹全胃切除術，具有創傷小、恢復快、切口美觀等優勢，且在安全性和近、遠期療效方面並不劣於開腹手術，因此得到了廣泛開展，但尚缺乏高級別循證依據。目前我國及日韓等胃癌高發國家正在進行多項前瞻性的多中心臨床研究以論證LTG的安全性及可行性，並評估其遠期療效。
由復旦大學附屬中山醫院孫益紅教授牽頭的一項比較腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術安全性的多中心隨機對照臨床研究（CLASS-02研究）正在進行。
研究對象為臨床分期Ⅰ期、病灶位於胃體、胃底或食管胃結合部（未累及齒線）並預計施行全胃切除的患者，主要研究終點為術後早期併發症發生率和手術死亡率，次要研究終點為術後早期恢復過程和術後住院時間；相信該研究結果將為LTG的安全性提供高級別的循證醫學依據。
日本正在進行的JCOG-1401研究旨在評估LTG和腹腔鏡近端胃大部切除術（LAPG）治療早期胃癌的可行性和安全性，該研究入組病例為Ⅰ期胃癌患者，施行LTG（Roux-en-Y吻合）或LAPG（消化道重建方式需為雙通道或間置空腸）。
主要研究終點為吻合口瘻發生率，次要研究終點包括手術中轉開腹率、術後排氣時間、鎮痛藥需求、術後體溫等近期臨床情況以及總生存率和無復發生存率，隨訪時間至少為5年，此結果也將能有效評價LTG和LAPG治療早期胃癌的長期療效。
關於D2全胃切除術No.10淋巴結清掃是LTG的一個主要難點。日本JCOG-0110的研究結果顯示，對於未侵犯胃大彎的近端胃癌患者，不建議常規施行脾切除術以清掃No.10淋巴結。
對此，福建醫科大學附屬協和醫院黃昌明教授牽頭正在進行的CLASS-04研究（局部進展期胃上部癌腹腔鏡保脾No.10淋巴結清掃臨床療效的多中心、前瞻性二期臨床研究），針對腫瘤位於胃上部的局部進展期胃腺癌患者評價腹腔鏡保脾清掃No.10淋巴結的安全性、可行性及臨床療效。
目前正在進行的CLASS-02和JCOG-1401研究，將對LTG是否適用於治療早期胃癌作出回答。我們認為，在目前尚缺乏高級別循證依據的情況下，LTG需審慎應用於進展期胃癌，對早期胃癌患者施行LTG也需由經驗豐富的醫師操作。
胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，惡性程度較高，許多患者確診時即無法手術，或在術後出現復發轉移，但手術仍是目前的主要治療手段。胃癌在中國的發病率和病死率更是居高不下，在全部惡性腫瘤中僅次於肺癌。目前，D2根治術是胃癌根治手術的金標準，隨著腹腔鏡設備的進步與發展，以及腔鏡手術創傷小、恢復快、切口美觀等優勢得到大家的廣泛認可，腹腔鏡下胃癌根治術也得到了廣泛的開展。
Kitano等於1994年對一例胃癌患者施行了世界上首例腹腔鏡遠端胃大部切除術（laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG）。繼之研究顯示，接受腹腔鏡輔助畢Ⅰ式胃切除術的患者，其生活質量要優於接受開腹手術的患者。近年來，JCOG-0703和KLASS-01等前瞻性臨床研究的開展，均證明了LADG的安全性。
日本胃癌協會在日本胃癌治療規約2014（第4版）中將腹腔鏡遠端胃手術作為針對臨床分期為Ⅰ期的早期胃癌的標準術式之一。而對於進展期胃癌，國內開展的CLASS-01研究（進展期胃癌，T2~4aN0~3M0）入組已經完成，初步結果證明了腹腔鏡遠端胃大部D2根治術治療進展期胃癌的安全性。其3年的隨訪在2017年底結束，相信其結果將率先為腹腔鏡遠端胃癌根治術在進展期胃癌中的價值提供高級別的循證醫學依據。
由於SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃結合部癌的發病率升高趨勢明顯，全胃切除術在胃癌手術中所佔的比重越來越高。同樣，腹腔鏡全胃切除術（laparoscopic total gastrectomy，LTG）也受到大家的廣泛關注。日本內鏡外科學會的一項調查顯示，LTG和腹腔鏡近端胃大部切除術（laparoscopy-assisted proximal gastrectomy，LAPG）在腹腔鏡胃手術中的比重已由2007年的11.9%升至2011年的20%。
Dulucq等最早在2005年報道了一項腹腔鏡胃切除術的前瞻性研究，其中包括8例腹腔鏡全胃切除，儘管病例數較少，但結果證明，腹腔鏡全胃切除術是安全可行的。之後，隨著腹腔鏡設備及相關手術器械的完善，關於腹腔鏡全胃切除的臨床研究也越來越多，但大多侷限於回顧性研究。
腹腔鏡手術的最明顯優勢是對患者的創傷較小。Kawamura等進行了一項隊列研究，比較了接受LTG和開腹全胃切除術的兩組患者臨床資料，LTG組術後疼痛評分顯著低於開腹手術組，LTG組術後第1天的C反應蛋白、血清總蛋白等指標顯著優於開腹組，且LTG組患者的呼吸功能恢復也較快，證明了腹腔鏡全胃切除術相較常規開腹手術，對患者的創傷較小，有利於更快的術後恢復。
LTG作為一項新術式，其安全性和可行性是大家關注的焦點。Wang等進行了一項Meta分析，納入了比較LTG與開腹全胃切除術治療胃癌的17項研究（其中12項包括了進展期胃癌），均為隊列研究或病例對照研究，共涉及2313例患者（955例接受LTG，1358例接受開腹手術）。
結果顯示，與開腹全胃切除術相比，LTG手術耗時較長，術中出血和鎮痛藥物用量較少，術後排氣及恢復進食時間更早，術後併發症的發生率也更低，而兩組在淋巴結獲取數量、近端切緣情況、住院死亡率和5年總生存率及無病生存率等方面類似。這提示我們，LTG相較傳統開腹手術而言，具有創傷小、恢復快的優勢，且術後併發症較少；同時在腫瘤根治性和長期預後方面並無劣勢。
（未完待續【接下文】）
參考文獻【略】
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