心包填塞是一種潛在的致命性疾病，需要緊急治療。目前主要使用經典的血壓下降、頸靜脈怒張和心音遙遠的Beck氏三聯徵進行心包填塞的臨床診斷。然而，在慢性心包積液患者的回顧性研究中，僅有14%~36%的心包填塞患者存在血壓下降。
病例詳情
70歲女性，因一週內迅速出現呼吸急促，前來急診科就診。既往病史包括入院前1年被診斷為食道癌，入院前5個月通過食道支架置入術進行治療。入院時，患者處於中度呼吸窘迫狀態，生命體徵：血壓130/80 mmHg，脈搏130 bpm，體溫度37°C，呼吸25 bpm，心音遙遠，雙肺底呼吸音減弱。心電圖示：竇性心動過速伴房性早搏（PACs），低電壓和心電交替（圖1）。
圖1 心電圖顯示竇性心動過速伴房性早搏，低電壓和心電交替
經胸超聲心動圖檢查顯示，左心房後有金屬陰影，即食管支架（圖2、圖3），並發現大量心包積液，主要在後壁和側壁，分別為3 cm和2.8 cm，大量左胸腔積液（圖2）；下腔靜脈（IVC）擴張2.6 cm，未見充分的吸氣塌陷（圖4）。除了二尖瓣和三尖瓣血流呈現顯著的呼吸變化（圖5和圖6）外，沒有心包填塞的超聲心動圖特徵。
圖2 胸骨旁長軸視圖顯示胸膜和心包積液，左心房後有金屬影（食管支架）
圖3 頂端四腔視圖顯示左心房後的食管支架
圖4 肋下視圖顯示下腔靜脈擴張，吸氣塌陷不足
圖5 多普勒顯示二尖瓣有血流通過時存在明顯的呼吸變化
圖6 多普勒顯示三尖瓣有血流通過時存在明顯的呼吸變化
隨後使用由歐洲心臟病學會心肌和心包疾病工作組提出的分類表來計算心包穿刺評分。儘管該患者血壓正常，但心包穿刺評分為13.5（表1）。
表1 心包穿刺評分
因此，立即進行了緊急心包穿刺術，抽出大約500 ml血性積液，患者的症狀和心動過速立即得到明顯改善，心率降至100次/分，隨後患者被轉診行心包開窗手術。
病例討論
心包填塞主要是使用經典的血壓下降、頸靜脈怒張和心音遙遠的Beck氏三聯徵進行臨床診斷。然而，在慢性心包積液患者中，回顧性研究顯示血壓下降在經證實為心包填塞的患者中僅佔14%~36％。可能的原因是心包積液積聚相對緩慢，可以使補償機制在早期階段保持穩定的血壓。機體通過心包擴張、心動過速、收縮期排空增加和外周血管阻力來補償心包內壓升高。這種平衡可以維持患者的血壓，直到心包填塞達到臨界點為止，此時患者可能會出現急性失代償導致血液動力學不穩定。這種情況在惡性心包積液患者中尤其常見，而癌症是慢性心包積液的主要原因之一，死亡率很高。積液可能源於腫瘤的直接或轉移性擴散，或是腫瘤治療引起的。
因此，重要的是要意識到血壓正常並不能排除心包填塞。超聲心動圖檢查可提供更靈敏的超聲檢查結果，包括右心室塌陷、完全下腔靜脈曲張和心輸出量的呼吸變化等。心包穿刺評分的應用也有助於臨床決策，特別是對於那些不符合經典Beck氏三聯徵的血壓正常的患者。
左心房後部腫塊的典型鑑別診斷包括降主動脈瘤、裂孔疝、包蟲囊腫和冠狀竇擴張。該病例的臨床情況增加了新的鑑別診斷，即食管支架。
結論
腫瘤患者出現心包填塞時，可能只表現為心動過速而不是血壓下降，因為緩慢的體液積聚可以通過增加心率和外周血管阻力來進行代償，因此常表現為心動過速並保持血壓不變。對於這類患者，應用心包穿刺評分非常有幫助。當分數≥6時，即使血壓正常，也必須進行緊急心包穿刺術。尤其是對於年輕醫生，提高對正常血壓性心包填塞和心包穿刺評分的認識將有助於挽救更多的生命。
參考來源：Ahmed Mohsen Mohamed. Effusion and coin shadow: is there a relation? A case report. Eur Heart J. 2019; 3(4): 1–6.
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