心包填塞是一种潜在的致命性疾病，需要紧急治疗。目前主要使用经典的血压下降、颈静脉怒张和心音遥远的Beck氏三联征进行心包填塞的临床诊断。然而，在慢性心包积液患者的回顾性研究中，仅有14%~36%的心包填塞患者存在血压下降。
病例详情
70岁女性，因一周内迅速出现呼吸急促，前来急诊科就诊。既往病史包括入院前1年被诊断为食道癌，入院前5个月通过食道支架置入术进行治疗。入院时，患者处于中度呼吸窘迫状态，生命体征：血压130/80 mmHg，脉搏130 bpm，体温度37°C，呼吸25 bpm，心音遥远，双肺底呼吸音减弱。心电图示：窦性心动过速伴房性早搏（PACs），低电压和心电交替（图1）。
图1 心电图显示窦性心动过速伴房性早搏，低电压和心电交替
经胸超声心动图检查显示，左心房后有金属阴影，即食管支架（图2、图3），并发现大量心包积液，主要在后壁和侧壁，分别为3 cm和2.8 cm，大量左胸腔积液（图2）；下腔静脉（IVC）扩张2.6 cm，未见充分的吸气塌陷（图4）。除了二尖瓣和三尖瓣血流呈现显著的呼吸变化（图5和图6）外，没有心包填塞的超声心动图特征。
图2 胸骨旁长轴视图显示胸膜和心包积液，左心房后有金属影（食管支架）
图3 顶端四腔视图显示左心房后的食管支架
图4 肋下视图显示下腔静脉扩张，吸气塌陷不足
图5 多普勒显示二尖瓣有血流通过时存在明显的呼吸变化
图6 多普勒显示三尖瓣有血流通过时存在明显的呼吸变化
随后使用由欧洲心脏病学会心肌和心包疾病工作组提出的分类表来计算心包穿刺评分。尽管该患者血压正常，但心包穿刺评分为13.5（表1）。
表1 心包穿刺评分
因此，立即进行了紧急心包穿刺术，抽出大约500 ml血性积液，患者的症状和心动过速立即得到明显改善，心率降至100次/分，随后患者被转诊行心包开窗手术。
病例讨论
心包填塞主要是使用经典的血压下降、颈静脉怒张和心音遥远的Beck氏三联征进行临床诊断。然而，在慢性心包积液患者中，回顾性研究显示血压下降在经证实为心包填塞的患者中仅占14%~36％。可能的原因是心包积液积聚相对缓慢，可以使补偿机制在早期阶段保持稳定的血压。机体通过心包扩张、心动过速、收缩期排空增加和外周血管阻力来补偿心包内压升高。这种平衡可以维持患者的血压，直到心包填塞达到临界点为止，此时患者可能会出现急性失代偿导致血液动力学不稳定。这种情况在恶性心包积液患者中尤其常见，而癌症是慢性心包积液的主要原因之一，死亡率很高。积液可能源于肿瘤的直接或转移性扩散，或是肿瘤治疗引起的。
因此，重要的是要意识到血压正常并不能排除心包填塞。超声心动图检查可提供更灵敏的超声检查结果，包括右心室塌陷、完全下腔静脉曲张和心输出量的呼吸变化等。心包穿刺评分的应用也有助于临床决策，特别是对于那些不符合经典Beck氏三联征的血压正常的患者。
左心房后部肿块的典型鉴别诊断包括降主动脉瘤、裂孔疝、包虫囊肿和冠状窦扩张。该病例的临床情况增加了新的鉴别诊断，即食管支架。
结论
肿瘤患者出现心包填塞时，可能只表现为心动过速而不是血压下降，因为缓慢的体液积聚可以通过增加心率和外周血管阻力来进行代偿，因此常表现为心动过速并保持血压不变。对于这类患者，应用心包穿刺评分非常有帮助。当分数≥6时，即使血压正常，也必须进行紧急心包穿刺术。尤其是对于年轻医生，提高对正常血压性心包填塞和心包穿刺评分的认识将有助于挽救更多的生命。
参考来源：Ahmed Mohsen Mohamed. Effusion and coin shadow: is there a relation? A case report. Eur Heart J. 2019; 3(4): 1–6.
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