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醫務人員流感培訓手冊（2019年版）
一、概述
流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，嚴重危害人民群眾健康。流感病毒容易變異，傳播迅速，每年可引起季節性流行，在學校、托幼機構和養老院等人群聚集的場所可發生暴發疫情。
流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現肺炎等併發症或基礎疾病加重，易發展成重症流感病例，少數危重症病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、急性壞死性腦病或多器官功能不全等併發症而死亡。重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產婦和有慢性基礎疾病者等高危人群，也可發生在一般人群。
接種流感疫苗是預防流感及其嚴重併發症的最有效手段。在流感流行季節，對臨床考慮為流感，特別是有重症流感高危因素的患者或重症流感患者，應儘早使用抗流感病毒藥物治療，減少併發症、降低病死率、縮短住院時間。
我國流感防治的現狀是，一方面流感疫苗接種率低，另一方面醫務人員尤其是基層醫務人員對流感危害及疾病負擔缺乏足夠的認識，還不能有效做到對流感的早期識別和早期抗病毒治療。為進一步加強流感的臨床管理，國家衛生健康委組織專家，結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗，對《醫務人員流感培訓手冊（2018 年版）》進行了修訂，形成了《醫務人員流感培訓手冊（2019 年版）》，旨在提高醫務人員對流感的認識。對重症或有重症流感高危因素的患者，應儘早給予抗流感病毒治療，對重症病例要由 ICU、呼吸科、感染科等科室組成多學科救治小組，集中力量進行救治，達到減少重症發生和降低病死率的目的。
二、流感的疾病負擔
（一）疾病負擔
1.全人群
全人群對流感普遍易感。根據一項對全球 32 個流感疫苗接種隨機對照隊列中未接種疫苗人群的流感罹患率統計，有症狀流感在成年人中的罹患率為 4.4%，65 歲以上人群為7.2%；所有流感（包括無症狀感染）在成年人中的罹患率為10.7%。
根據世界衛生組織（WHO）的報告，每年流感季節性流行在全球可導致 300 萬～500 萬重症病例，29 萬～65 萬人死於流感相關呼吸系統疾病。在中國北方城市和南方城市，流感相關呼吸和循環系統疾病超額死亡率年均分別為 12.4/10萬人和 8.8/10 萬人。流感相關住院和死亡主要發生在 65 歲及以上老人、5 歲以下（尤其是 2 歲以下）兒童，以及具有慢性基礎疾病的患者。
2.慢性基礎疾病患者
與同齡健康成年人相比，慢性基礎疾病患者感染流感病毒後，更易出現嚴重疾病或死亡，其流感相關住院率和超額死亡率更高。2013～2014 年北半球流感季，40%的流感相關住院病例患有慢性基礎疾病；對於大多慢性基礎疾病而言，甲型 H3N2、H1N1 亞型和乙型 Yamagata 系所致重症流感的風險無顯著差異。我國 2011～2013 年住院嚴重急性呼吸道感染（SARI）病例哨點監測數據顯示，重症流感病例中 37%的患者患有慢性基礎疾病，其中心血管疾病（21.5%）、慢性阻塞性肺疾病（7.7%）和糖尿病（7.4%）最為常見。與健康人群相比，慢性基礎疾病患者流感相關死亡率明顯增高。
高危基礎性疾病包括呼吸系統疾病（哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫及其他肺部疾病）、心臟病（動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、慢性充血性心衰、先天性心臟病）、神經發育障礙（腦癱、肌肉營養不良、認知障礙）、代謝性疾病（糖尿病）、免疫功能障礙（HIV/AIDS 及化療、使用免疫抑制劑的器官移植患者和慢性皮質激素治療者）、採用透析治療的慢性腎功能不全、慢性肝病（特別是肝硬化）、肥胖、血液系統疾病（鐮狀細胞性貧血、地中海貧血），長期服用阿司匹林的青少年罹患流感時有發生 Reye 綜合徵的風險。
3.孕婦
流感對孕婦的健康危害比較嚴重。由於孕婦機體免疫和生理上的變化，感染流感病毒後容易出現呼吸系統、心血管系統和其他併發症。大量研究表明，流感大流行期間孕婦因流感感染住院、入住 ICU 和死亡的風險顯著增加。我國一項關於 2009 年大流行期間甲型 H1N1 住院病例的研究發現，雖然孕婦僅佔育齡婦女人口數的 3%，但我國育齡婦女因甲型H1N1 住院的嚴重病例（入住 ICU 或死亡）和非嚴重病例中，孕婦分別佔 51%和 31%；我國的甲型 H1N1 死亡病例中，20%為孕婦，其中僅 7%患有慢性基礎疾病；與未孕的健康育齡婦女相比，孕婦出現嚴重疾病的風險增加至 3.3 倍，孕中期和孕晚期出現嚴重疾病的風險進一步增加。
研究還顯示，孕婦患流感可對胎兒和新生兒產生影響，出現死產、嬰兒死亡、早產和出生低體重等。
4.兒童
世界衛生組織(WHO)的數據顯示，全球每年約 20%～30%的兒童罹患季節性流感，在某些高流行季節，兒童流感年感染率可高達50%左右，其中5～9歲年齡段的兒童感染率最高，重症和死亡病例常發生在 2 歲以下兒童。
據估計，每年有 10%～15%的兒童因流感就診，尤其是<1 歲嬰兒就診率最高。<5 歲兒童感染流感後併發重症疾病的風險較高，流感相關疾病住院率可達 921/10 萬人年；<2歲兒童的流感住院率最高。
大約 30%的流感兒童發生併發症，中耳炎等併發症的發生率高於成人。
兒童感染流感可導致死亡，患基礎疾病兒童的死亡風險顯著高於健康兒童，但也有近半數死亡病例為健康兒童。據估計，季節性流感導致的兒童死亡率為<1/10 萬人年。
流感流行還可引起大量學齡兒童缺課和父母缺勤，增加門診就診、住院費用，造成沉重的社會和經濟負擔。
5.老年人
從全球來看，流感是導致≥65 歲人群住院和超額死亡的主要原因之一。流感對老年人除了導致顯著的超額死亡外，也可導致老年人出現相當高的住院負擔。根據一項全球文獻綜述，≥65 歲的確診流感住院患者，轉入重症監護病房的風險為 11.8%～28.6%，死亡風險為 2.9%～14.3%。在中國，成年人流感住院病例主要集中在≥65 歲組，流感導致的超額死亡病例中超過 86%是≥65 歲老年人。
6.醫務人員
醫務人員在日常診療活動中接觸流感患者的機會較多，感染流感病毒的風險高於普通人群。而且醫務人員感染流感病毒可增加院內感染的風險，增加其他醫務人員和就診、住院患者及其家屬的感染風險。
（二）經濟負擔
研究顯示，有慢性基礎疾病的流感患者其門診和住院費均高於無基礎疾病的流感患者。對於生存質量的研究也顯示，有基礎疾病患者的健康相關生存質量顯著低於無基礎疾病患者。流感同樣會造成人群生產力的下降，如工作缺勤等。
三、病原學
流感病毒屬於正粘病毒科，是單股、負鏈、分節段的 RNA病毒。
根據病毒核蛋白和基質蛋白，分為甲、乙、丙、丁（或A、B、C、D）四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
甲、乙型流感病毒都有 8 個不同的 RNA 節段,編碼至少10～11 種蛋白，而丙型流感病毒缺少一個編碼神經氨酸酶蛋白的節段。分佈在病毒表面的血凝素（Hemagglutinin，HA）和神經氨酸酶（Neuraminidase，NA）在病毒感染複製過程中扮演著至關重要的角色。根據 HA 和 NA 的蛋白結構和基因特性，甲型流感病毒可分為多種亞型。目前，發現的 HA 和NA 分別有 18 個（H1-18）和 11 個（N1-11）亞型。
由於流感病毒複製所使用的 RNA 聚合酶缺乏校正活性，導致其每複製大約一萬個核苷酸就會出錯，致使其發生突變的頻率高；並且，流感病毒基因組的節段性使得不同亞型、基因型的病毒同時感染一個細胞時，可能發生基因重配，導致病毒基因組出現較大的變異。流感病毒存在兩種形式的變異方式，即抗原漂移和抗原轉變。
抗原漂移是流感病毒在複製過程中 HA 基因和 NA基因發生點突變後累積產生的結果，在甲型流感病毒和乙型流感病毒中均可出現。發生抗原漂移的流感病毒可再次感染先前已獲得免疫的宿主，進而導致流感的反覆流行。
抗原轉變僅發生於甲型流感病毒，可產生新的亞型。通常由人流感病毒和動物流感病毒重配後產生；或動物流感病毒發生重大變異，導致其跨越種屬屏障直接感染人類。如果發生抗原轉變的新亞型流感病毒具備人與人之間的傳播能力，由於人群普遍缺乏免疫力，即可致流感大流行。例如，2009 年流感大流行的甲型 H1N1 病毒就是來源於禽、豬和人的重配株。
甲型流感病毒在動物中廣泛存在，所有亞型都可以感染禽類特別是水禽，同時還可以感染豬、馬、海豹、鯨和水貂等哺乳動物。
甲型流感病毒由於宿主眾多及其結構特點，常發生變異，在人群免疫壓力下，每隔 2～3 年就會出現重要的抗原變異株，導致人群普遍易感，引起季節性流行。人是乙型流感病毒的自然宿主，在海豹和雪貂中也有發現，其變異較少，可引起季節性流行。丙型流感病毒感染人、狗和豬，其結構較甲乙兩型穩定，80%的人在 7～10 歲時就已有丙型流感病毒的抗體，提示兒童期的普遍感染繼而獲得免疫，大多僅導致上呼吸道感染的散發病例，幾乎僅有 2 歲以下兒童表現為下呼吸道感染，如支氣管肺炎。丁型流感病毒主要感染豬、牛等，尚未發現感染人。
流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下 30 分鐘可滅活。
四、流行病學
（一）傳染源
流感患者和隱性感染者是季節性流感的主要傳染源。從潛伏期末到發病的急性期都有傳染性。
一般感染者在臨床症狀出現前 24～48 小時即可排出病毒，症狀出現後 12～24 小時顯著增加，24 小時內達到高峰。成人和較大年齡兒童一般持續排毒 3～8 天（平均 5 天），患者感染不同毒株的排毒時間也會有差異。住院成人患者可在發病後持續一週或更長的時間排毒，排毒量也更大。低齡兒童發病時的排毒量與成人相同，但排毒量下降更慢，排毒時間更長。與成人相比，嬰幼兒病例中，長期排毒很常見（1～3 周）。老人和 HIV 感染者等免疫功能低下或缺陷人群的病毒清除能力更差，排毒時間更長。
（二）傳播途徑
流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒汙染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內,也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。
（三）易感人群
人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。
（四）流感在我國的流行特點和季節性
流感在溫帶地區每年冬春季週而復始循環的季節性已有廣泛研究。越來越多研究表明，熱帶地區尤其在亞洲，流感的季節性呈高度多樣化，既有季節性週期流行，也有全年循環。
2013 年，一項針對我國不同區域流感季節性的研究顯示，我國甲型流感的年度週期性隨緯度增加而增強，且呈多樣化的空間模式和季節性特徵：北緯 33 度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年 1～2 月份單一年度高峰；北緯 27 度以南的最南方省份，每年 4～6 月份單一年度高峰；兩者之間的中緯度地區，每年 1～2 月份和 6～8 月份的雙週期高峰。
而乙型流感在我國大部分地區呈單一冬季高發。研究還發現，氣候變量和緯度是與流感季節性特徵相關性最強的因素；低溫是北方地區冬季流感發生和年度週期性強度的預測因素，而南方地區春季的流感活動與降雨量有關。
2018 年一項研究對我國 2005～2016 年度乙型流感流行特徵進行了系統分析。總體而言，我國乙型流感的流行強度低於甲型，但在部分地區和部分年份高於甲型，且 Yamagata系和 Victoria 系交替佔優勢，以冬春季流行為主，不同系的流行強度在各年間存在差異。2009 年甲型 H1N1 流感大流行前及第一波大流行期間，Victoria 系呈現每年流行的趨勢，而在甲流大流行之後，僅在 2011～2012 和 2015～2016 年度活動明顯。與 Victoria 系相比，Yamagata 系所致流行較少，集中在 2007～2008、2013～2014 和 2014～2015 流行季。Yamagata系和Victoria系所致流感樣病例的年齡分佈不同，兩種系的病毒均在 5～15 歲組檢出率最高；Victoria 系病毒檢出率在 10 歲達到高峰後隨年齡增加而下降，但 Yamagata系在 25 歲後隨年齡增加再次上升，55～60 歲組達到第二個高峰。
（一）臨床表現和併發症
臨床表現和感染的嚴重程度可能因感染的流感類型或亞型而有所不同。
潛伏期一般為 1～7 天，多為 2～4 天。
1.臨床表現
主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39℃～40℃，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節痠痛、乏力、食慾減退等全身症狀，常有咽喉痛、乾咳，可有鼻塞、流涕、胸骨後不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。
兒童流感的臨床表現和併發症與成人相似。兒童感染乙型流感，部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點。與成人相比，兒童流感的發病率和併發症發生率更高。
嬰幼兒流感的臨床症狀往往不典型。新生兒流感少見，但如患流感易合併肺炎，常有膿毒症表現，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。
兒童感染流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎較成人常見。
輕症流感常與普通感冒表現相似，但其發熱和全身症狀更明顯。
無併發症者病程呈自限性，多於發病 3～4 天后體溫逐漸消退，全身症狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需 1～2 周。
2.併發症
部分高危人群感染流感後可出現併發症。肺炎是最為常見的併發症，其他併發症有神經系統損傷、心臟損傷、肌炎、橫紋肌溶解和膿毒性休克等。
（1）肺炎
流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發性病毒性肺炎，重症流感患者容易合併細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現 ARDS。
（2）神經系統損傷
神經系統受累包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合徵（Guillain-Barre syndrome）等，其中急性壞死性腦病多見於兒童。
長期服用阿司匹林者感染流感病毒後有可能發生 Reye綜合徵。
（3）心臟損傷
主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現心力衰竭。此外，感染流感病毒後，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。
（4）肌炎和橫紋肌溶解
主要表現為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。
（5）膿毒性休克
主要表現為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。
（二）實驗室檢查
1.外周血常規
外周血白細胞總數一般不高或降低，重症病例淋巴細胞計數明顯降低。
2.血生化
可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶升高；部分病例出現低鉀血癥等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。
3.動脈血氣分析
重症患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降，酸鹼失衡。
4.腦脊液
中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正常或升高；急性壞死性腦病典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。
5.流感病原學相關檢查
流感確診有賴於實驗室診斷，檢測方法包括病毒核酸檢測、抗原檢測、病毒分離培養和血清學檢測。
流感病毒病原學檢測標本的來源主要有：鼻咽拭子、口咽拭子、氣管吸引物、痰液、支氣管肺泡灌洗液等。有痰的患者優先使用痰液作為標本來源；支氣管肺泡灌洗液雖為理想下呼吸道標本，但由於並非常規檢查，且仍難以避免受到上呼吸道微生物群的汙染，一般不作為常用標本部位；鼻咽拭子及口咽拭子雖為上呼吸道標本來源，但多項研究表明此標本類型在成人流感中有很好的診斷意義，所以對於無法留取下呼吸道標本的患者，結合流行季節、臨床表現及影像特徵，也可作為病毒性肺炎的病原學診斷依據。
（1）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）。快速抗原檢測比較快捷方便，但靈敏度低於核酸檢測，結果的解釋應結合患者的流行病史和臨床症狀綜合考慮，陰性的篩檢結果可能是假陰性，檢測結果陰性不能作為排除流感感染的依據，可考慮使用核酸檢測進一步確認。快速抗原檢測包括膠體金法和免疫熒光法（DFA）兩種。膠體金法可進行快速抗原檢測，可在 15 分鐘內獲得檢測結果，具有中度的敏感性（50%～70%）及高度特異性（90%），操作簡便，是常用的床旁快速檢測方法，可同時區分甲流和乙流感染。但該方法受患者標本採集時間、標本類型及標本質量的影響，而且無法區分病毒亞型/系，需進一步藉助核酸檢測等手段。
（2）病毒核酸檢測。檢測患者呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，病毒核酸檢測的特異性和敏感性較好，且能快速區分病毒型別和亞型/系，其中實時熒光定量 PCR 方法是目前診斷流感病毒感染的主要手段。對重症患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標本更加準確。隨著檢測技術發展，快速多重 PCR檢測已成為流感病毒診斷更為便捷的手段。國外已上市集成式快速 PCR 檢測方法試劑盒設備，其檢測週期僅為 0.5～2小時，可同時檢測甲型和乙型病毒，敏感性及特異性均較高，可用於床旁檢測和門診快檢。
（3）病毒培養分離。從呼吸道標本培養分離出流感病毒是流感診斷的金標準。流感病毒可在狗腎、猴腎、人胎腎、牛腎、地鼠腎和雞胚細胞等原代細胞培養中生長。目前多采用狗腎傳代細胞（MDCK 細胞）和雞胚細胞培養，從呼吸道標本中分離流感病毒。細胞病變因毒株而異，培養結果常用紅細胞凝集試驗初步判定。病毒培養用時較長，目前主要用於新型流感病毒的鑑定、病毒的變異分析，不作為常規診斷手段。
（4）血清學檢測。動態檢測 IgG 抗體水平恢復期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。抗體檢測可以用於回顧性調查，但對病例的早期診斷意義不大。單份血清陽性僅能支持流感的診斷，不能作為確診依據。
（5）測序。流感病毒的序列變異分析依賴於序列測定，包括一代測序和近年來發展的多種深度測序平臺技術。測序技術在新亞型流感病毒的確定中發揮主要作用。
附：樣本採集、儲存和轉運規範
1.標本採集
呼吸道標本：包括鼻拭子、咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最佳採集時間為發病後的前 3 天，不超過 7 天。支氣管肺泡灌洗液採集依據相關管理規定和診療指南由主管大夫確定和採集。
（1）鼻拭子：採集者左手扶住患者的下頜部，右手持無菌拭子輕輕插入鼻道內鼻顎處，停留片刻後緩慢轉動退出。以另一拭子擦拭另側鼻孔。將拭子頭浸入採樣液中，在採樣液中擠壓拭子頭部數次，用力折斷拭子的尾部，將拭子的尾部棄去。
（2）咽拭子：左手用壓舌板壓住患者的舌頭。右手持無菌拭子擦拭雙側咽扁桃體及咽後壁，將拭子頭浸入採樣液中，在採樣液中擠壓拭子頭部數次，用力折斷拭子的尾部，將拭子的尾部棄去。亦可將鼻、咽拭子收集於同一採樣管中。
（3）漱口液：用 10mL 生理鹽水漱喉。漱時讓患者頭部微後仰，發"噢"聲，讓生理鹽水在咽部轉動。然後，用平皿或燒杯收集洗液。
（4）鼻洗液：讓患者取坐姿，頭微後仰，用移液管將 5mL 生理鹽水注入一側鼻孔，囑患者同時發 K 音以關閉咽腔。然後讓患者低頭使生理鹽水流出，用平皿或燒杯收集洗液。重複此過程洗兩側鼻孔。
（5）鼻咽抽取物：常用於採集氣管和支氣管分泌物。將真空泵與導尿管相連。將導尿管插入鼻腔與上顎平行，打開真空裝置，緩慢做漩渦運動，同樣收集另外一個鼻孔。用採樣液 3mL 涮洗導尿管。血常規，血生化和血常規樣本常規採樣送檢即可。
2.標本保存及運輸
採集好的標本可在 4℃保存 24 小時，超過 24 小時應該分裝保存在-80℃，避免反覆凍融。運輸應該遵循生物安全樣本運輸規範，選擇有資質的生物樣本運輸公司用乾冰進行運輸。運輸過程應該符合生物安全管理規定。
（三）影像學表現
併發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發展為雙肺瀰漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病 CT 或 MRI 可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦幹被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側）和小腦髓質等。
（四）重症病例的高危人群
下列人群感染流感病毒，較易發展為重症病例，應給予高度重視，儘早給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發生嚴重併發症）；
2.年齡≥65 歲的老年人；
3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；
4.肥胖者[體重指數（body mass index，BMI）大於 30，BMI=體重(kg)/身高 (m)2]；
5.妊娠及圍產期婦女。
（五）診斷
診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。在流感流行季節，即使臨床表現不典型，特別是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發季節，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。
1.臨床診斷病例
有流行病學史（發病前 7 天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬於流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據）和上述流感臨床表現，且排除其他引起流感樣症狀的疾病。
2.確定診斷病例
有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：
（1）流感病毒核酸檢測陽性。
（2）流感抗原檢測陽性。
（3）流感病毒培養分離陽性。
（4）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG抗體水平呈 4 倍或以上升高。
除臨床診斷病例和確診病例外，要加強對流感樣病例（ILI）的重視，尤其是有重症流感高危因素的人群。流感樣病例是指急性起病（10 天之內），發熱（體溫≥38℃），伴有咳嗽或咽痛之一，缺乏其他實驗室判斷依據的。研究顯示，流感流行季節，以流感樣病例作為臨床擬診的準確率可達 70%～80%。
（六）鑑別診斷
1.普通感冒
流感的全身症狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助於鑑別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相關感染病原證據。
2.其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。
3.其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症狀或合併氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑑別；合併肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑑別。根據臨床特徵可作出初步判斷，病原學檢查可確診。
4.其它病毒性腦炎
流感出現神經系統損害時需與其它病毒感染引起的神經系統損害相鑑別，如單純皰疹病毒腦炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質炎等。腦脊液檢查特點可幫助初步判斷，確診需依靠特異性血清學和病原學檢查結果。
（七）重症和危重症病例的早期識別
1.出現以下情況之一者為重症病例
（1）持續高熱＞3 天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
（2）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
（3）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；
（4）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水錶現；
（5）合併肺炎；
（6）原有基礎疾病明顯加重；
2.出現以下情況之一者為危重病例
（1）呼吸衰竭；
（2）急性壞死性腦病；
（3）膿毒性休克；
（4）多器官功能不全；
（5）出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。
1.基本原則
（1）對臨床診斷病例和確診病例應儘早隔離治療。
（2）住院治療標準（滿足下列標準任意 1 條）：①基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。②符合重症或危重流感診斷標準。
（3）非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。
充分休息，多飲水，飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。
（4）流感病毒感染高危人群容易引發重症流感，儘早抗病毒治療可減輕症狀，減少併發症，縮短病程，降低病死率。
（5）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指徵時使用抗菌藥物。
（6）合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸製劑。辨證使用中醫藥。
高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度採用適當的方式進行氧療。
（1）抗流感病毒治療時機重症或有重症流感高危因素的患者，應儘早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發病 48 小時內進行抗病毒治療可減少併發症、降低病死率、縮短住院時間；發病時間超過 48 小時的重症患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重症且無重症流感高危因素的患者，在發病 48 小時內，充分評價風險和收益後，再考慮是否給予抗病毒治療。
（2）抗流感病毒藥物
我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和 M2 離子通道阻滯劑三種。
①神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：
奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次 75mg，每日 2 次。1 歲以下兒童推薦劑量：0～8 月齡，每次 3.0 mg/kg，每日2 次；9～11 月齡，每次 3.5mg/kg，每日 2 次。1 歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足 15kg 者，每次 30mg，每日 2次；體重 15～23kg 者，每次 45mg，每日 2 次；體重 23～40kg者，每次 60mg，每日 2 次；體重大於 40kg 者，每次 75mg，每日 2 次。療程 5 天，重症患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。
扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用於成人及 7 歲以上青少年，用法：每次 10mg，每天 2 次（間隔 12 小時），療程 5天。慢性呼吸系統疾病患者用藥後發生支氣管痙攣的風險較高，應慎用。
帕拉米韋：成人用量為 300～600mg，小於 30 天新生兒6mg/kg，31～90 天嬰兒 8mg/kg，91 天～17 歲兒童 10mg/kg，靜脈滴注，每日 1 次，1～5 天，重症患者療程可適當延長。
妊娠期應用：雖然尚未有評價奧司他韋和扎那米韋在妊娠期安全性的臨床研究，但尚未發現奧司他韋和扎那米韋引起妊娠期婦女或胎兒副作用的報道。由於妊娠期婦女更易罹患重症流感並造成更高的病死率，抗病毒的收益大於藥物對胎兒理論上的可能風險，故確診或疑似流感的孕婦應接受奧司他韋抗病毒治療。應儘早開始治療，避免因等待檢測結果而延誤治療。雖然抗病毒治療在發病 48 小時內最有效，但對妊娠期婦女特別是需住院的重症患者即使>48 小時也應予以抗病毒治療。妊娠前三個月高熱與胎兒神經管缺陷和其他出生缺陷相關，分娩中發熱也是新生兒驚厥、腦病、腦癱和死亡的危險因素。除抗病毒治療外，對妊娠期患者應積極退熱治療。
②血凝素抑制劑阿比多爾可用於成人甲、乙型流感的治療。用量為每次 200mg，每日 3 次，療程 5 天。我國臨床應用數據有限，需密切觀察療效和不良反應。
③M2 離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。
治療原則：積極治療原發病，防治併發症，並進行有效的器官保護和功能支持。
（1）低氧血癥或呼吸衰竭是重症和危重症患者的表現，需要密切監護，及時給予相應的治療，包括常規氧療、鼻導管高流量氧療、無創通氣或有創機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。
（2）對於重症流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫院可根據核酸檢測結果延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑治療。
（3）重症流感患者常出現細菌或真菌感染，需密切關注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應用抗細菌或抗真菌藥物。
（4）合併神經系統併發症時應給予降顱壓、鎮靜止驚等對症處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等治療。
（1）中醫對流感病名、病因的認識
流感因感受流感病毒所致，屬中醫外感病範疇，《黃帝內經》時期，古人以"傷寒"命名一切外感病。《難經》提出"傷寒"有五：有中風，有傷寒，有溼溫，有熱病，有溫病。故流感可屬"廣義傷寒"一類。此外，疫病的記載首見於周代《周禮》，指具有傳染性或流行性特徵而且傷亡較嚴重的一類疾病，具有播散迅速、傳染性強、病情嚴重、病死率高等特點，流感與上述特點極為吻合，也可以稱為"疫病"。
早在《素問·至真要大論篇》:"夫百病之生也，皆生於風寒暑溼燥火，以之化之變也。"，提出了外感病的病因。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出"人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門"。吳又可在《溫疫論》中指出"夫溫疫之為病,非風非寒、非暑非溼，乃天地間別有一種異氣所感"。從上述中醫古籍中不難歸納出中醫對流感病因的認識主要包括風、寒、暑、溼、燥、火等六淫邪氣以及癘氣等外感邪氣。
（2）中醫對流感病機的認識
流感病機的認識，《素問遺篇·刺法論》說:"正氣存內，邪不可幹。《素問•評熱病論》："邪之所湊，其氣必虛"。闡明一切外感病發生的病機皆由邪氣實而正氣虛導致。
不同流感病原類型感染的流行性感冒患者可能會引起不同的臨床症狀，也可能在暴發的季節方面有所差異。這些不同症狀和不同季節，在中醫看來是不同的疾病、不同的病機。清·高鼎汾在《醫學問對》中提到："天有六氣......風溼與燥無不兼溫，惟寒水與溫相反，然傷寒者必病熱，溫病亦多矣"，提出了熱病要辨別傷寒和溫病。《傷寒論》："太陽病,發熱而渴，不惡寒，反惡熱者,為溫病。"揭示了溫病與傷寒的不同，因上述病機不同，對應的辨證體系也隨之不同，因此中醫臨床上對流感冒患者要辨傷寒、析溫病，基於傷寒和溫病選擇不同的治療方法。
（3）流感的病機傳變
流感在傷寒和溫病的區別，因此傳變特點也有所不同。發病屬於傷寒者，參考《傷寒論》以六經為綱，其中太陽經主一身之表，外邪侵犯肌表，可以表現以惡寒、發熱、身疼痛為主要表現的太陽傷寒證，病邪入裡化熱，或可轉入少陽出現口苦、咽乾、目眩等少陽半表半里證，也可以轉入陽明出現痞、滿、燥、實、堅的陽明腑證或以高熱、口渴、脈洪大為主的陽明經證，當然感受外邪也可以轉入三陰經或不經三陽經而直中陰分。發病屬於溫病者，依照葉天士《外感溫熱篇》："溫邪上受,首先犯肺"，入裡可進入氣分，甚至深入營血，波及到營血則可能出現傷精、耗血、動風。
（4）以病情為綱，辨證論治
輕症
①風熱犯衛。
主症：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。
舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。
治法：疏風解表，清熱解毒。
基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減。
銀花 15g 連翹 15g 桑葉 10g 菊花 10g 桔梗 10g 牛蒡子 15g 竹葉 6g 蘆根 30g 薄荷（後下）
3g 生甘草 3g
煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每次 200 毫升。
加減：苔厚膩加藿香 10g、佩蘭 10g；咳嗽重加杏仁 10g、炙枇杷葉 10g；腹瀉加黃連 6g、木香 3g；咽痛重加錦燈籠 9g、玄參 15g。
若嘔吐可先用黃連 6g，蘇葉 10g 水煎頻服。
常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。
兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。
②熱毒襲肺。
主症：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。
舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。
治法：清熱解毒，宣肺止咳。
基本方藥：麻杏石甘湯加減。
炙麻黃 5g 杏仁 10g 生石膏（先煎）30g 知母 10g 浙貝母 10g 桔梗 10g 黃芩 15g 柴胡 15g 生甘草 10g
煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每次 200 毫升。
加減：便秘加生大黃（後下）6g；持續高熱加青蒿 15g、丹皮 10g。
常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類製劑、蓮花清熱類製劑等。
兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。
重症
①毒熱壅肺。
主症：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。
舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。
治法：解毒清熱，瀉肺活絡。
基本方藥：宣白承氣湯加減。
炙麻黃 6g 生石膏(先煎)40g 杏仁 9g 知母 10g魚腥草 15g 葶藶子 10g 黃芩 10g 浙貝母 10g生大黃（後下）6g 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g
煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
加減：持續高熱加羚羊角粉 0.6g（分衝）、安宮牛黃丸 1 丸；腹脹便秘加枳實 9g、元明粉 6g（分衝）；
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。
②毒熱內陷，內閉外脫。
主症：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。
治法：益氣固脫，清熱解毒。
基本方藥：參附湯加減生曬參 15g 炮附子（先煎）10g 黃連 6g 金銀花 20g生大黃 6g 青蒿 15g 山萸肉 15g 枳實 10g
煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
氣陰兩虛，正氣未復。
主症：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。
舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。
治法：益氣養陰。
基本方藥：沙參麥門冬湯加減。
沙參 15g 麥冬 15g 五味子 10g 浙貝母 10g杏仁 10g 青蒿 10g 炙枇杷葉 10g 焦三仙各 10g
煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要時可日服 2 劑，每 6 小時口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
注:
（1）妊娠期婦女發病,治療參考成人方案，避免使用妊33娠禁忌藥，治病與安胎並舉，以防流產,並應注意劑量，中病即止。
（2）兒童用藥可參考成人治療方案，根據兒科規定調整劑量，無兒童適應證的中成藥不宜使用。
六、醫療機構處置流程
（一）醫療機構要嚴格按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》要求，以感染性疾病科、發熱門診、兒科、呼吸科、急診等科室為依託，履行門（急）診預檢分診、登記、報告等職責。
（二）規範診治工作，落實首診負責制。流感流行期，醫務人員要加強對流感樣病例的重視，做到對流感的早期識別和診斷。對有重症流感高危因素的患者及重症患者，組織做好流感醫療救治工作，應儘早（發病 48 小時內）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。
（三）落實分級診療制度。加強基層醫療機構流感救治培訓，發揮基層醫療機構"守門人"作用，有效實施輕症和重症流感的分級診療。
早期識別流感和及時隔離患者是醫院感染控制的關鍵。醫療機構應嚴格執行醫院感染預防與控制工作要求，嚴格執行消毒隔離，做好醫患及患者陪同人員的個人防護，降低流感院內傳播風險。
（一）管理傳染源
1.預檢分診
（1）對懷疑有呼吸道傳染病症狀的患者進行預檢篩查和分診 ；
（2）對呼吸道症狀患者，在到達醫院的過程中採取適當的預防措施（如戴口罩、遵循分診程序）；
（3）在疫情活躍期，採取措施減少不必要的就診（如對輕症呼吸道症狀且不伴併發症的患者進行電話諮詢）；
（4）就診過程中注意呼吸衛生、咳嗽禮儀和手部衛生。
2.隔離患者
對流感疑似/確診患者應當及時採取隔離措施，疑似和確診患者須分開安置，疑似患者進行單間隔離；有條件的醫院按病原型別/亞型分別隔離。
患者的活動應儘量限制在隔離病房內，原則上不設陪護。與患者相關的診療活動儘量在病區內進行。外出檢查、轉科或轉院途中給予適當的防護措施。
（二）切斷傳播途徑
1.採取適當的隔離措施
根據流感病毒的傳播途徑，在實施標準預防的基礎上，採取飛沫隔離與接觸隔離措施。
2.採取適宜的消毒技術
（1）空氣消毒。
①開窗通風，加強空氣流通，並根據氣候條件適時調節。必要時安裝通風設備，加強通風。
②可採用循環風式空氣消毒機進行空氣消毒，不必常規採用噴灑消毒劑的方法對室內空氣進行消毒。
（2）醫療器械、汙染用品、物體表面、地面等的清潔和消毒。
按照國家相關規定進行常規處理。具體方法按照《醫院消毒技術規範》的要求處理。
（3）醫療廢物的管理。
在診療流感患者過程中產生的醫療廢物，應根據《醫療廢物處理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定進行處置和管理。
（三）保護易感人群
1.醫務人員
（1）接觸確診/疑似流感患者的醫務人員，依據標準預防原則，在對接觸患者導致感染的危險性程度進行充分評估的基礎上，重視呼吸道防護和黏膜保護，採取適宜的、分級的個人防護措施及使用個人防護裝備（PPE），並嚴格執行消毒隔離制度和手衛生制度。
醫院內所有區域應當採取標準預防措施。如在發熱門診、急診、病房做常規診療操作時戴醫用外科口罩，接觸被血液、體液、分泌物、排洩物等汙染的物品或接觸非完整皮膚黏膜時戴一次性醫用手套，有可能發生血液、體液、分泌物等噴濺或進行可能產生氣溶膠的操作時，應戴口罩（醫用外科口罩或醫用防護口罩）、護目鏡或面屏，穿一次性防滲隔離衣。
（2）醫務人員每日接受體溫監測和流感樣症狀排查。
（3）醫務人員出現發熱或流感樣症狀時，要及時報告醫院感染管理部門並接受排查，被診斷為流感疑似病例或確診病例的醫務人員，應立即接受隔離治療。
（4）合理安排醫務人員的工作，避免過度勞累，並及時對其健康情況進行監測。
（5）建議流感高發期前，醫務人員適時進行流感疫苗預防接種。
2.陪護人員
原則上不設陪護人員。
陪同人員若需進入患者房間，應先進行急性呼吸道症狀篩查；提供手衛生指導、限制物體表面接觸和使用個人防護設備（外科口罩、手套），提醒呼吸衛生和咳嗽禮儀；陪同人員不應出現在產生氣溶膠操作的現場。
輔助護理人員應佩戴外科口罩、穿隔離衣等個人防護，嚴格執行手衛生及消毒隔離制度。
八、預防
（一）疫苗接種
接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重併發症的風險。
目前，我國批准上市的流感疫苗包括三價滅活疫苗（IIV3）和四價滅活疫苗（IIV4），其中三價滅活疫苗有裂解疫苗和亞單位疫苗，可用於≥6月齡人群接種，包括 0.25ml和 0.5ml 兩種劑型；四價疫苗為裂解疫苗，可用於≥36 月齡人群接種，包括 0.5ml 一種劑型。0.25ml 劑型含每種組份血凝素 7.5g，適用於 6～35 月齡嬰幼兒；0.5ml 劑型含每種組份血凝素 15g，適用於≥36 月齡以上的人群。目前批准的四價滅活疫苗適用於≥36 月齡以上的人群，為 0.5ml 劑型，含每種組份血凝素 15g。對可接種不同類型、不同廠家疫苗產品的人群，可自願接種任一種流感疫苗，無優先推薦。
通常接種流感疫苗 2～4 周後，可產生具有保護水平的抗體，6～8 月後抗體滴度開始衰減。我國各地每年流感活動高峰出現的時間和持續時間不同，為保證受種者在流感高發季節前獲得免疫保護，建議各地在疫苗可及後儘快安排接種工作，最好在 10 月底前完成免疫接種；對 10 月底前未接種的對象，整個流行季節都可以提供免疫服務。同一流感流行季節，已按照接種程序完成全程接種的人員，無需重複接種。
孕婦在孕期的任一階段均可接種流感疫苗，建議只要本年度的流感疫苗開始供應，可儘早接種。
為指導我國流感預防控制和疫苗應用工作，中國疾控中心國家免疫規劃技術工作組流感疫苗工作組綜合國內外最新研究進展，在 2018 年版指南的基礎上進行了更新和修訂，形成了《中國流感疫苗預防接種技術指南（2019-2020）》。
1.推薦接種人群
為降低高危人群罹患流感及感染後發生嚴重臨床結局的風險，推薦 6 月齡～5 歲兒童、60 歲及以上老年人、特定慢性病患者、醫務人員、6 月齡以下嬰兒的家庭成員和看護人員以及孕婦或準備在流感季節懷孕的女性為優先接種對象。
2.接種原則
（1）6 月齡～8 歲兒童：首次接種流感疫苗的 6 月齡～8 歲兒童應接種兩劑次，間隔≥4 周；2018～2019 年度或以前接種過一劑或以上流感疫苗的兒童，則建議接種一劑。
（2）9 歲及以上兒童和成人：僅需接種 1 劑。
3.接種部位及方法
流感疫苗的接種採用肌肉注射（皮內注射製劑除外）。成人和大於 1 歲兒童首選上臂三角肌接種疫苗，6 月齡至 1歲嬰幼兒的接種部位以大腿前外側為最佳。因為血小板減少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射時可能發生出血危險，應採用皮下注射。
4.接種禁忌證
對疫苗中所含任何成分（包括輔料、甲醛、裂解劑及抗生素）過敏者。伴或不伴發熱症狀的輕中度急性疾病者，建議症狀消退後再接種。上次接種流感疫苗後 6 周內出現吉蘭-巴雷綜合徵，不是禁忌證，但應特別注意。
5.接種注意事項
接種工作中要注意以下事項：
（1）疫苗瓶有裂紋、標籤不清或失效者，疫苗出現渾濁等外觀異物者均不得使用。
（2）嚴格掌握疫苗劑量和適用人群的年齡範圍，不能將 0.5ml 劑型分為 2 劑次（每劑次 0.25ml）給 2 名嬰幼兒接種。
（3）接種完成後應告知接種對象留下觀察 30min 再離開。
（4）建議注射現場備 1：1000 腎上腺素等藥品和其他搶救設施，以備偶有發生嚴重過敏反應時供急救使用。
（二）藥物預防
抗流感病毒藥物預防不能代替疫苗接種，建議對有重症流感高危因素的密切接觸者（且未接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫力）進行暴露後藥物預防，建議不要遲於暴露後48 小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋等（劑量同治療量/次，每日一次，使用 7 天）。
（三）一般預防措施
保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強體質；勤洗手；保持環境清潔和通風；儘量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏後洗手，儘量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現流感樣症狀應注意休息及自我隔離，前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。
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