編者按：心力衰竭（HF）易合併室性心律失常，尤其是合併電解質紊亂時更容易誘發惡性室性心律失常，導致猝死。在第三十屆長城國際心臟病學
會議上，來自北京醫院的楊傑孚教授以中國心臟性猝死（SCD）的流行特點為切入點，解析了HF與SCD的關係，並就如何預防HF導致的SCD作了專題解析。
猝死的基本概念與中國SCD流行特點
急性症狀發生後1小時之內的突發意外死亡被稱為猝死，90%由心臟疾病引起。其中，由心血管疾病導致的猝死，我們稱之為SCD。十一五課題的調查數據顯示，中國每年SCD人數約有54萬，發生率為0.042%。不過，實際猝死人群要遠遠高於上述數據，估計每年可達150~200萬。近年來，心臟性猝死的發生率有增高趨勢。從時間上來說，更易於發生在晨起及冬季時期。此外，猝死的發病也呈現明顯的年齡及性別差異，35歲以上人群的猝死風險是30歲以下人群的100倍。在年輕及中年人群中，男性風險是女性的4~7倍，這可能與雌激素的保護作用有關。另外，研究發現，生活方式對SCD風險有重要影響。例如，10年吸菸史、超重可分別使SCD風險增加2~3倍、30%~70%。
從病因分類可見，SCD的病因以冠心病為主（佔80%），其次為心肌病（15%）。從發生機制來看，SCD的發生88%與心律失常有關，其他心臟原因進展12%。
HF與SCD的關係
臨床實踐中，HF與SCD密切相關，心力衰竭患者的猝死率令人震驚。有調查顯示，NYAHII級、III級及IV級HF患者的猝死率分別達64%、59%和33%。進一步分析發現，HF死亡中，心律失常性猝死約佔50%~60%。HF患者易發生心律失常，與其中層心肌快速延遲整流鉀電流(Ikr)減少，動作電位時長增加，復極離散增大有關。
HF是一種漸進性疾病，即使在早期階段，心臟結構及功能也隨時惡化。HF患者在整個疾病過程中多有猝死的風險。但是，猝死在症狀更輕的年輕患者中所佔比例要高於晚期患者。對於HF患者而言，症狀的穩定並不意味著沒有風險。因此，即便是穩定的NYHAII級患者，易損心肌也會使其處於猝死風險中，存在潛在的疾病進展，年死亡率可到6%~20%。研究發現，左室射血分數（LVEF）≤30%的患者發生SCD的危險性很高。因此，LVEF已被作為評估SCD的重要獨立危險因素。
如何預防HF導致的猝死？
2018年中國心力衰竭指南強調，首先要積極治療HF，採用ACEI/ARB類藥物及ARNI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑抗心力衰竭治療有效，改善心功能是減少心律失常性猝死的有效措施。
就抗心律失常藥物而言，IA及IC類抗心律失常藥物不宜用於HF患者，利多卡因僅推薦急性短期應用。β受體阻滯劑是目前唯一證實能降低HF患者猝死及總死亡率的抗心律失常藥物。胺碘酮對於HF合併室性心律失常效果好，但不降低死亡率。尼非卡蘭對室速及室顫復律的成功率與胺碘酮相當，但復律時間要更快。因此，若HF患者伴發室早，應選用β受體阻滯劑來減少猝死的發生。
除顫器是預防HF猝死最有效的方式。2018中國HF診斷與治療指南指出，ICD可用於HF患者SCD的一級預防和二級預防。非缺血性HF，若LVEF≤35%，優化藥物治療後（至少3個月以上）NYHAII或III級，預期生存期>1年且狀態良好者，可植入ICD行一級預防；缺血性HF，若心肌梗死後至少已40天，LVEF≤35%，預計生存期>1年，推薦植入ICD行一級預防以減少SCD和總死亡率。對於HF伴低LVEF的曾因心室顫動或室性心動過速導致心臟驟停存活者，推薦植入ICD行二級預防。
皮下ICD系統具有僅在皮下埋置，不接觸心臟和血管，可在沒有血管內導線的情況下提供除顫功能等優勢。2017ACC/AHA猝死預防指南推薦“存在ICD指徵但無有效血管通路或高感染風險，同時，不需要抗心動過緩起搏也不需要CRT治療的患者”植入皮下ICD。近年來，新出現的可穿戴式ICD（WCD）無疑應用更為方便，但存在死亡原因判斷不準確、患者依從性不高的問題。目前來說，WCD主要適用範圍見下圖。
有關自動體外除顫器（AED）的應用，2017 AHA/ACC/HRS指南首次從成本效益角度考慮了AED的治療價值，首次強調臨終關懷在室性心律失常和猝死高危人群中的意義，並作出相應推薦。指南建議，若患者出現難治性症狀性HF、難治性持續性危及生命的心律失常、或因其他疾病即將面臨死亡，臨床醫生應充分尊重患者意願和選擇權考慮是否關閉除顫裝置。
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