关于理赔的问题老蟹之前也说了不少，大家买保险虽然肯定不是冲着理赔去的，都是真碰到事儿了，有了保险才能更有底气。

但是许多朋友在购买保险的时候，依旧对保险理赔会有顾虑。包括买了保险，但是对于理赔时会让人感觉有落差，这一点老蟹在保险理赔时总让人感觉不爽...中详细的解释过。

今天老蟹就用一文来解释大家对理赔的有关提问，包括理赔的流程，理赔资料如何准备，理赔的时效等问题。

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阅读本文你能了解到：

• 这些情况，保险公司一定会拒赔！
• 保险的理赔流程、资料准备
• 保险金给付流程
• 如果被拒赔了怎么办
• 老蟹总结

保险公司会拒赔的情况

买保险时，很多人都会担心保险公司会不会故意拒赔，其实保险合同在生效的那一刻，就产生了法律效力。保险公司敢违背合同、故意不赔钱？那就是违法，是会吃官司的。

之所以有人认为保险公司会故意拒赔，大概率是买错了保险：不适合自己；或者没搞清楚保险合同。

关于可能会被保险公司拒赔的原因老蟹整理了一下：

1. 刚过等待期就生病；2. 明确有涉及健康告知，过往病史的；3. 理赔材料有造假的；4. 医疗费用明显超出一般水平的；5. 报案时间太迟，还说不清楚原因的；6. 在多个保险公司买了太多保险的，比如之前天津三千万杀妻骗保案；7. 申请金额过大或已经多次申请过理赔的。

大家都知道，调查是有时间限制的，因为保险法要求，保险公司在收到理赔申请30天内必须要给出是否赔偿的决定，所以只要咱投保时做到了如实告知，理赔时及时准备，完全没有必要担心理赔效率的。

没有一家保险公司是靠“拒赔”来挣钱的。保险公司拒赔也从来不是毫无道理的，但保险公司和消费者之间因信息不对称、认知不对等，所以很容易产生误会。既然是误会，那就一定有办法解决的。

只要符合保险条款中保险事故定义的理赔，无论你买的是大公司还是小公司的保单，保险公司一定会赔，概无例外。

各地保监局也会提供消费者保护机制，你们可以上保监会官网查找您居住所在地保监局的联系方式，在有纠纷的时候，这个是比直接找保险公司客服更管用的方法。

保险公司的理赔流程和所需资料

说到保险理赔，线上线下并没什么区别，都是4步：申请报案-->提交理赔资料-->理赔资料审核-->领取赔款。

① 申请报案

报案方式有很多，大家可以通过电话报案，也可通过APP、公众号等渠道报案。

不管是哪一种方式，发生事故后，都要第一时间（10天内）通知保险公司，以免责任认定出现问题。

这一点在财产险中体现的尤为明显，因为报案不及时，导致损失责任无法认定的，往往都是由消费者自行承担。

② 提交理赔资料

保险公司收到理赔申请后，会告知大家需要准备哪些材料，大家按要求准备齐全，提交给保险公司就好了。

一些小额理赔，很多保险公司都支持线上操作，通过APP或公众号，拍照上传资料就可以了，十分方便，具体流程会在后面详细说明。线上销售的保险产品基本都支持这类服务，极大提高了用户体验。

如果理赔金额较大，那就要把资料准备好，邮寄到保险公司。这一点上，线下销售的保险可能体验会更好，比如你家旁边就有一家保险公司，你就可以随时咨询，即使要重新提交资料，也很方便。

③ 理赔资料审核

资料提交到后，保险公司会进行审核。一般来说，责任明确、资料齐全的话，一周之内就会得到赔付，如果情况比较复杂，理赔会慢一点，但时间也有规定。

有的会在收到申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情况复杂的，在30日内作出核定。

有的就自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，应当根绝已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定在给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

④ 领取赔款

保险公司审核通过后，很快就会打款到指定的银行账户。

不同险种所需的理赔资料相差很大，但同一保障责任需要的材料基本一致。根据保障责任划分，主要有四种：身故、伤残、重疾和住院医疗。

老蟹以某保险为例，把这四类保障所需的理赔资料整理了一下，让大家提前心里有个数，真到理赔时，就不会完全手足无措了。

具体内容如下：

这几项保障所需理赔材料很多是一样的，比如理赔申请书、身份证明、病历等，不一样的地方，已经用红色标出了。

其中理赔申请书、受益人信息告知书等，保险公司会提供电子版，自己打印出来填写就好了。

另一项比较麻烦的是各种证明，比如意外险需要意外事故证明，重疾则需要病理报告，如果是身故还需要死亡证明。

※证明应该去哪儿开？

其实不难，根据事故类型的不同，医院、政府主管部门都可以开具相应的证明，具体内容大家可以看下面这个表格：

其中，医疗证明需要注意，很多保险要求医院级别为二级或二级以上，有的还需要是二级以上公立医院，如果医院级别不够，保险公司是不认的。

保险金的给付流程

理赔人员做出理赔结论并确定赔付金额后，理赔案件即进入了给付环节。那么这个给付的流程又是什么样的呢？老蟹就来教一教大家。

《保险法》第二十三条和第二十四条规定，对于属于保险责任的，保险公司在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

该规定对保险公司的给付时效提出了明确要求。

① 保险金支付方式

保险金的支付可以是现金支付，也可以通过银行转账或支票的方式支付。

现金支付是最传统的保险金支付方式，在理赔案件审定后，保险公司通知保险金申请人亲自到公司柜面办理领款手续。

随着社会经济的发展，传统的现金支付方式已基本被银行转账方式所替代。保险金申请人在提出索赔申请时，即出具转账授权书、提供银行账号信息。保险公司在完成案件审核后，将理赔结果及时告知保险金申请人，并将保险金支付至保险金申请人指定的银行账户。

② 保险金领取人的核实确认

保险金给付前，理赔人员会严格按照国家法律的规定和保险合同的约定进行细致的甄别工作，确认申请领取保险金的人符合资格要求且无遗漏其他权益人，以保护全体受益人的合法权益，并避免后期再次收到其他有效的索赔申请。

保险金领取人是享有保险金请求权的人。具体来说，身故保险金的领取人应是保险合同指定的受益人。

保险合同未指定受益人或者受益人指定不明无法确定的，或者指定的受益人先于被保险人死亡且又未指定其他受益人，或者受益人依法丧失受益权、放弃受益权又没有其他受益人的，保险金应作为被保险人的遗产由其合法继承人继承，保险金领取人应是被保险人的法定继承人。

而伤残、重大疾病及医疗类案件的保险金申请人应为被保险人本人。如被保险人在申请领取保险金前已身故的，保险金作为被保险人的遗产由其合法继承人继承。保险金权利人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，应由其法定监护人领取保险金。

在保险金权利人为法定继承人的情况下，需仔细审核申请人提供证明其具有合法继承权的相关文件、身份证明、关系证明，确保所有权利人均知晓并提出申请。

如果法定继承人之间的继承关系或份额存在争议的，应在权威机构出具公证书、调解书、判决书等法律文件后，再依据前述文件进行支付。

③ 结案通知和保险金给付

结案通知和保险金给付的主要工作包括：

• 根据理赔结论，打印各类理赔通知书、理赔批单、赔款计算说明书或医疗理赔分割单等，并向保险金申请人进行寄送，或者通知保险金申请人到柜面办理领款和单证交接手续。
• 向公司财务部门提交理赔支付数据，以便向客户支付保险金。
• 对于拒绝赔付的案件、协议赔付的案件，应向保险金申请人发出书面通知书，详细说明理赔结论的依据以及保险合同是否继续有效。如果申请人要求取回拒赔案件的索赔材料原件，理赔人员必须留存相应材料复印件，并办理与客户的资料交接手续。

保险理赔被拒怎么办？

当投保人将理赔资料提交后，发现被拒，那就需要投保人看清楚是否符合理赔条件。一般只要符合理赔条件，按照正常的理赔流程，就能很快拿到赔偿款了。

如果申请理赔，保险公司拒赔，那么，就先要自己是否符合以下情况：

投保人不了解产品

因为很多人缺乏专业知识，买了保险自己都不清楚到底保的是什么，不清楚理赔条件，甚至不知道保单是否在保障期间内，这时候的理赔肯定会和人们的预期有很大的差距。

投保未如实告知

有的人以前在医院检查身体有问题、住过院，但又想买保险，为了不被拒保而隐瞒健康状况，如果出险了，这可能会导致保险公司以“未如实告知“为由而拒赔。

索赔单证问题

每个理赔案件都需要真实有效的理赔资料，像医院的诊断证明、事故原因证明等。很多人不注意保存好各项理赔资料，往往导致单证不齐全或缺失，保险公司想赔也赔不了。

以上三种情况都不符合的话，那么，投保人可以通过以下途径维护自己合法利益：

✔向保险公司投诉

如果理赔专员不配合，理赔时间过长，沟通无效后可以打全国客服电话投诉，在他们的安排下，当地的理赔部门一般都会优先处理。

✔向保监会投诉

如果与保险公司沟通无果，最有效的办法就是向保监会投诉！保险公司绝对会立马正视起来，绝大部分的理赔或者保险纠纷问题，都能通过这种方式得到解决，保监会的电话投诉热线：12378。

✔向法院申请诉讼

如果双方对理赔有严重分歧，并且各有理由，那就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付。

✔仲裁

仲裁会邀请保险专家来处理纠纷，一般能得到公正合理的解决，许多纠纷当天就能结案。

老蟹总结：

很多人觉得理赔难，其实并不是，而是很多人不懂理赔和维权。希望大家能理性对待理赔，愿大家不要出险！