痴呆，是一大类以认知功能障碍为表现的疾病，最常见的是阿尔茨海默病，最常发病的人群是老年人，在作者以往的科普中曾介绍过，在我国，预计痴呆病人已超过1000万，如果再加上还未达到痴呆诊断标准的轻度认知障碍（MCI）等病人，总人数将超过5000万。这就意味着认识障碍性疾病至少影响了5000万个家庭，涉及上亿人，对于国家医疗和家庭经济的负担不言而喻，仅仅是子女的赡养成本就是影响巨大的。痴呆往往影响记忆能力、语言能力、视觉空间及执行功能等多重认知能力。这些损害往往在或长或短的一段时间内比以往的水平逐渐下降，并且严重到足以干扰患者的日常功能和独立生活能力。当家中有一位记不住刚刚发生的事情，自己无法完成吃饭、如厕，易怒、暴躁、性情大变的老人的时候，全家的整体生活质量和心理负担可想而知。

很多人不仅会想，为什么同样的老年人，有些人到了很大的年纪头脑仍然灵光，有些人却很早就糊里糊涂了呢？什么原因导致了这一现象呢？这里面就牵扯到了影响痴呆发病的“危险因素”。这里面包括了如年龄、遗传等我们无法改变的“不可变危险因素”，但也有高血压、吸烟、肥胖等可以控制和调节的“可变危险因素”。2017年，有两项重要报告评价了关于痴呆的潜在可变危险因素。结果认为虽然目前并不明确某一种干预可有效延迟或预防痴呆，但总体认为，强化改变某些危险因素，尤其是在45-65岁的中老年阶段，有可能会延迟或预防相当部分的的痴呆病例。过去的一些大样本研究支持这种观点，研究发现在过去几十年，高收入国家痴呆发病率已较前降低。

高血压

研究认为，高血压可能是痴呆最重要的在心脑血管方面的可变危险因素。虽然血压与痴呆风险之间的关系较复杂，但结合多研究分析，高血压病人，尤其在中年发生高血压的病人痴呆风险约是正常人的1.5倍。高血压可能是通过多种机制增加痴呆的风险。究其原因可能是增加了脑卒中的机会，从而增加了血管性痴呆的风险。此外，慢性高血压诱发的局部脑血流量改变、血管壁的增厚、僵硬以及血管柔软度改变也可能起到一定作用。

糖尿病

研究发现，糖尿病病人晚年认知功能减退和痴呆的相对风险增是正常人群的1.5-2倍。且同样是糖尿病人，具体的血糖水平与痴呆风险也有相关性。在针对糖尿病人的观察研究中，已经发现糖化血红蛋白A1c水平与一些认知功能检测（如智力量表得分）之间存在负相关，这提示血糖控制较差可能与认知功能减退程度存在关联。但是，也有研究发现糖尿病人严重低血糖发作病史与痴呆风险也有关联，所以，提示对年长病人进行血糖控制时应谨慎，要在保证血糖尽量达标的基础上不至于血糖过低导致低血糖的频繁发生。目前，对于糖尿病增加痴呆风险的机制尚不明确，糖尿病和高血压一样都是心脑血管病的重要危险因素，但它引发痴呆似乎并不完全由血管病变介导。有研究发现血糖水平升高与海马（脑部与记忆情感认知有关的重要脑区）萎缩有关。此外，现认为外周胰岛素异常会导致脑胰岛素生成减少，从而可影响淀粉样蛋白等脑代谢废物的清除，这恰恰和某些痴呆（阿尔海默茨病等）的病因相关。

高胆固醇血症

很多读者由作者以往的血脂专题系列科普可知，我们平时所说的高血脂又可以区分为高胆固醇血症和高甘油三酯血症，目前的研究认为，胆固醇的水平，特别是低密度脂蛋白胆固醇水平的增高，可能会增加多种痴呆类型的发病率。研究认为，在中年阶段的高胆固醇血症的发生与痴呆相关性更大，但是用药物降脂来预防痴呆的做法是否可以有效预防痴呆，目前尚不明确，需要进一步论证。

高同型半胱氨酸血症

对于血同型半胱氨酸（HCY），很多朋友可能并不熟悉，在作者以往的科普中曾反复介绍过它，过高的同型半胱氨酸水平可以加速动脉硬化的进程。HCY是一种氨基酸（甲硫氨酸）在人体内代谢过程中的中间产物。随着研究的深入，人们发现，HCY也可能是痴呆的危险因素之一。其机制有可能与其神经毒性、增加脑卒中风险和白质病变、血小板活化等作用相关，所以它与血管性痴呆相关性更大，但是也有人认为HCY异常是因为痴呆病人早期体重减轻的结果，而非痴呆病因。

维生素D缺乏

有证据表明，维生素D缺乏与老年人认知损害相关。研究结果发现与维生素D充足者相比，维生素D严重缺乏者(<25nmol/L)的痴呆的相对危险度为前者的大约2倍。所以对于日照不足，活动不灵便（缺乏适度运动），饮食较少或饮食结构单一的老年人，都是维生素D缺乏的潜在风险人群。目前的观点认为通过膳食通过晒太阳补充维生素D是安全的，因为这种方式，身体能够自己调控VD的“产量”。而当我们通过额外的保健品来补充维生素D的时候，就有过量的风险。整体而言，我国居民维生素摄入还是普遍不足的，所以如果是日常没法得到比较充分的日光照射的人群，尤其是已存在骨质酥松的中老年，每天额外补充400到600单位的维生素D还是较为合适的，但是不建议吃那种一次补好几千甚至好几万单位的剂型，维生素补充剂再好也是药，是药就有副作用。

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中年肥胖

研究发现肥胖与新发痴呆存在关联。但通常是非老年时，而是中年时测定的体质指数（BMI）或肥胖，一些研究发现，中年肥胖使晚年痴呆的相对风险增加约50%。此外还有个有意思的现象，就是相比之下，晚年体重减轻似乎与之后诊断为痴呆更有相关性。

【备注】很多时候，人们通过计算体质指数(BMI)来判断是否超重。具体算法：体重(千克)除以身高(米)的平方。当BMI在25-29.9kg/m2时，定义为超重；当BMI大于等于30kg/m2时，定义为肥胖；当BMI大于等于40kg/m2时，或存在高血压、糖尿病、高脂血症等共存疾病的情况下≥35kg/m2时，定义为严重肥胖。

吸烟/酗酒

吸烟对于痴呆是否有促进作用目前仍有争议。虽然许多前瞻性研究发现，中年及老年人吸烟与痴呆的风险增加相关，但有人认为校正其他心血管危险因素后，这种关联不一定还具有统计学意义。但另外一些研究已观察到环境性烟草烟雾暴露与痴呆相关（即“二手烟”与痴呆的相关性）。

此外，医生们通过研究发现，人类痴呆发病与吸烟的相关性可能与某些基因有关，如APOEε4，有研究发现在不携带APOEε4等位基因的病人中吸烟与记忆减退有关，但在携带这个基因的病人中无此相关性。这也就解释了一些人提出“为什么哪个老人吸了一辈子烟也怎样怎样”的质疑，也就是老百姓所说的“个人体质”问题。但可以确定的是，吸烟不利于心脑血管健康，容易造成心梗脑梗的发生，而脑血管病变又是导致痴呆的一大常见原因。

关于饮酒和痴呆风险的各项研究结论并不一致。但是，目前大家都认为酗酒与痴呆有关。 虽然一些证据表明轻中度饮酒可能具有保护作用，但这主要是基于观察性研究并且研究结果也不一致。作者的观点是，饮酒对于痴呆有无益处并不明确，但是如适度锻炼、减肥、促进自己学习新技能、新知识等时明确的痴呆保护性因素，所以如果您酷爱喝酒，劝您减减量，如果您没有长期喝酒的习惯，完全没有必要去以饮酒的方式来保健或预防痴呆。

【备注】什么样的饮酒算“适度”？研究认为：男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒不超过1两，即酒精含量<25 克，啤酒不超过 640毫升，红酒不超过150ml。女性酒精量需减半。

血管性疾病

目前，很多研究已经证实，心脑血管风险或疾病负担等多种情况与痴呆的发病风险相关。其原因可能与血管病变导致了脑部供血发生变化，造成直接或间接的脑神经的损伤，我们都知道，聪明的大脑首先需要健全的脑功能，脑部损伤可导致部分脑功能障碍，就可能会导致认知能力的下降。

具体的常见因素如下：

• 心肌梗死或其他血管疾病的病史(如心梗、心绞痛、脑梗、脑出血、下肢动脉硬化等)。
• 颈动脉粥样硬化(如彩超检查发现颈动脉斑块形成或内中膜变厚等)。
• 冠状动脉钙化(CAC)程度(如CTA提示心脏冠状动脉局部钙化，管腔狭窄等)。
• 视网膜微血管征和视网膜病变(如眼底检查提示视网膜血管病变等)。
• 颅内动脉粥样硬化(如CTA提示颅内动脉硬化或局部管腔狭窄等)。

听力损失

越来越多的研究提示外周性听力损失可能是发生痴呆的危险因素，其作用与年龄和其他因素相对独立。存在听力障碍的中老年人新发痴呆的风险增加且疾病的发展速度更快。这一现象可能与听力问题导致了病人与外界沟通获取信息受限有关系。所以对于家中老年人耳背问题，需要重视，及时耳鼻喉科就医，在需要的时候及时佩戴助听器等辅助器械是有利于老人身心健康的。

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睡眠问题

目前的观点认为睡眠紊乱，包括睡眠片段化（睡眠中觉醒次数明显增加，再睡着困难等）和睡眠持续时间缩短，在痴呆病人中常见，可能是老年人认知能力减退和痴呆的危险因素，但也有人认为睡眠紊乱也可能就是痴呆的早期表现，所以睡眠问题和痴呆之间的因果关系需要进一步证实。不过，对于一种常见的但是常常不被大家所重视的睡眠问题——阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），目前的观点是明确的，研究认为与正常人相比，OSA病人痴呆发生率增加26%，这可能与病人睡眠状态缺氧或直接加速脑淀粉样物质沉积（脑淀粉样沉积是阿尔海默茨病的基础病例特点之一）。

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药物使用

研究发现老年人短期使用某类药物，如苯二氮卓类（某些安眠药物）、抗胆碱能药（某些解痉药物）、抗组胺药（某些抗过敏药物）、阿片类药物（某些止痛药物）与认知损害有关，但这种效应较短暂且可逆转[227]。然而，另有研究发现，药物使用与新发痴呆之间仍存在剂量-反应关系，进而某些病人的认知问题可能不可逆转。涉及的药物种类包括苯二氮卓类、抗胆碱能药和质子泵抑制剂（某些抑酸胃药）。

毒素和空气污染

观察性研究的系统评价已经发现了一些证据支持某些环境或职业毒素暴露与痴呆的发病存在相关性，尤其是空气污染作为认知功能减退和痴呆的潜在促成因素受到越来越多的关注。有研究发现汽油中的铅和大名鼎鼎的PM2.5可能与痴呆的发生率升高有关。

老年抑郁

研究显示，抑郁病史和痴呆的患病风险增加有关。但也有专家认为，抑郁症状可能就是某些痴呆病人的早期表现。有一项进行了25年的研究显示，痴呆的风险随抑郁发作的次数增加而增加，提示抑郁反复发作可能促进新发痴呆。而另一项研究显示，与没有痴呆的病人相比，痴呆病人仅在诊断痴呆前11年有抑郁症状增加现象。这提示抑郁症状是痴呆的前驱特征，或者这两种疾病具有共同的病因。所以在发现中老人，特别是没有明确的情感刺激的情况下出现郁郁寡欢、焦虑烦躁等情绪问题，更加需要及时的医院就诊，因为这可能导致痴呆或已经是痴呆早期的表现。

低教育水平

教育水平较低与痴呆的风险增加有相关性。有研究发现未接受过中等及以上学校教育的人群发生痴呆的相对风险是接受过教育水平人群的1.6倍。研究者认为低教育水平人群缺乏认知储备是其易于发生认知功能减退的原因之一。此外受教育程度较高人群的神经元可塑性功能(可能通过突触重建)教低教育者更强。不过，观察中也发现了一个有意思的现象，即与受教育水平较低的病人相比，一旦发生阿尔茨海默病（痴呆的一种），较高教育或职业水平病人似乎会出现稍快的认知功能减退，同等情况下，他们的脑部病理改变已累积到更为严重的程度。其实这一点也不难理解，痴呆是认知水平非正常退化性疾病，通常情况下，受过高等教育人群的认知能力本身高于低教育水平者，所以在同等退化范围内，受教育程度越高，临床症状越不明显，但一旦出现症状，说明高教育者的脑退化程度已更加严重。

运动不足

一项纳入10余项的前瞻性研究，覆盖了3万非痴呆人群，观察时长12年大型研究显示，参加至少低至中等水平身体活动使认知功能减退的相对风险降低35%。然而，这仅仅是观察性分析研究，目前，对于中年或老年时锻炼是否可预防痴呆仍有争议。但已有的针对于体育锻炼对健康的多种研究均提示“

至于什么样的运动可以成为“中等强度”，老年人如何“适度”运动，运动对人到底有何好处等问题，感兴趣的朋友可以查看以下相关科普。

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社会隔离

社会隔离是指个体在人际关系上处于孤立或被隔离状态。许多事实（如“狼孩”的故事）和研究都表明，人在成长过程中，如果长期处于被隔离状态，就会在认知、情感、行为等方面出现明显的障碍。而事实上，社会隔离真实的发生在很多老年人身上，因为腿脚不灵便，听力/视力问题而很少出门与人交流，久而久之就变得沉默不语。以往的观点认为社会隔离是可能是痴呆的前驱症状，但越来越多的证据提示它也可能是痴呆的危险因素，有引发或加重痴呆症状的可能。

备注

目前医学界对于痴呆的总体认识还是处于“初级阶段”，所以所谓痴呆或认识障碍的“危险因素”往往是通过观察性研究所得出的结论，很多时候，到底这个危险因素是“因”还是痴呆症状的“果”，并不清楚。但是随着人们对于痴呆性重视程度的增加，更多的先进研究手段的应用，痴呆的发病机制必将会有更清楚的阐明，当明确病因及发病机理后，治疗痴呆甚至治愈痴呆就可能不再是梦想。

主要参考文献：

1.Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet 2017; 390:2673.

2.Kane RL, Bulter M, Fink HA, et al. Interventions to prevent age-related cognitive decline, mild cognitive impairment, and clinical Alzheimer's-type dementia: Comparative effectiveness review No. 188. AHRQ Pub. No. 17-EHC008-EF, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2017.

3.Preventing Cognitive Decline and Dementia: A Way Forward. National Academies Press; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Washington, DC, 2017.

4.Laidlaw MAS, Poropat AE, Ball A, Mielke HW. Exposure to lead in petrol and increased incidence of dementia. Lancet 2017; 389:2371.

5.Mokry LE, Ross S, Morris JA, et al. Genetically decreased vitamin D and risk of Alzheimer disease. Neurology 2016; 87:2567.