關節腔注射玻璃酸鈉治療骨關節炎，到底對不對？注射前、注射後我們要注意什麼？

根據流行病學調查，我們國家60歲以上的老年人膝關節骨關節炎的發病率高42.8%【1】，農村老年人發病率38.7%，城市退休老年人發病率49%。有學者預測到2020年膝關節骨性關節炎將成為第4大導致殘疾的疾病【2】。

我們對骨關節炎的治療方式主要有以下幾種：

一 口服藥物。常見的藥物以非甾體消炎藥為主（NSAIDs），這一類藥物見效快、止痛效果好，但是這一類藥物對胃腸道的不良反應較多，有加重胃潰瘍導致出血的風險，不建議長期服用。近年來環氧化酶-2特異性抑制劑因其不良反應少備受推崇，但是同樣不建議長期的服用。

二 氨基葡萄糖、硫痠軟骨素類延緩關節炎病程的藥物。此類藥物理論上具有減輕軟骨損害、減輕關節炎症狀的作用，但是隨著研究的深入，聲稱這類藥物與安慰劑起同等作用的聲音也越來越多，而且長期服用對胃腸道一樣會造成損害。

三 外用膏藥。國內國外都有各種治療骨關節炎的外用藥物，很多在緩解患者疼痛方面效果良好，但是國內的膏藥成分複雜，各種重金屬超標的情況很常見，很多患者使用膏藥時間不長就開始出現嚴重的皮膚過敏，有的出現皮膚潰爛；國外的貼膏雖然成分單純，但是價格居高不下，長期使用嚴重增加患者的經濟負擔，何況有誰會每天貼著膏藥過日子呢？

四 物理治療。微波、超聲波、超短波、經皮神經電刺激這些物理治療都有很好的消除關節內無菌性炎症的作用，對於很多厭惡藥物治療、手術治療的患者提供了另外一種選擇，是對骨關節炎治療很好的補充。但是這些物理治療起效都略慢，很難有一個持續的效果。

五 各種手術治療。關節鏡、單髁置換、全膝關節表面置換術、腓骨近端截骨術等等，這些都是治療比較嚴重骨關節炎的患者的方式，都有很好的效果。

但是，針對那些早期或者中期骨關節炎的患者，尚未嚴重到必須手術的程度，但是因為骨關節炎生活質量已經開始受到了影響的患者，我們有沒有一種方式不僅是可以緩解患者痛苦，還可以延緩疾病的進程，花費小，效果持續時間長的治療方式呢？

我覺得關節腔注射玻璃酸鈉就能達到這個目的。

關節內注射玻璃酸鈉注射治療骨關節炎的歷史與爭議

1974年Peyron第一次採取關節腔注射玻璃酸鈉治療骨關節炎，在臨床得到了廣泛應用並取得了明顯的臨床效果【3】。玻璃酸鈉也叫透明質酸鈉，其實並不是很神秘的藥物，它本身就存在於我們關節的組織中，有研究表明，骨關節炎患者的關節內透明質酸鈉明顯的減少【4】，所以才會通過關節內注射給與關節腔進行補充來達到治療的目的。

目前給與關節內注射的玻璃酸鈉是一種粘多糖，可以提高關節液的黏度和彈性，恢復關節內軟骨的減震以及潤滑作用，進一步保護關節內的軟骨，同時具有一定的抑制炎症反應【5】。說白了其實很簡單，就像自行車軸承磨損了我們要上潤滑油一樣，關節內注射就相當於給有軟骨磨損的關節上潤滑油！

然而任何事物只要從它誕生的那一刻開始，必定會有其兩面性，尤其是涉及人體的治療措施，存在爭議時特別正常的，這也是正確對待醫學、對待藥物的態度。針對關節內注射治療歐洲骨質疏鬆和骨關節炎臨床經濟學會（ESCEO）對於關節內注射呈認可態度，推薦其作為有症狀的膝關節骨性關節炎的二線治療方案。美國骨科醫師學會（AAOS）對注射玻璃酸鈉持不支持也不反對意見，但是2018年的指南中與針灸等治療一起被改為了不推薦。

而我國的骨關節炎治療專家共識對於關節內注射玻璃酸鈉持相對支持態度，但是是保證嚴格無菌操作的前提下。

國內的一些文獻對於關節內注射玻璃酸鈉的療效分析肯定了其在早中期骨關節炎患者中的療效。顧新峰【7】針對348例骨關節炎的患者進行關節內注射玻璃酸鈉治療，

總結一下就是，目前國內對於骨關節炎的早中期患者建議給與關節內注射玻璃酸鈉，我本人也支持這個觀點。正確的選擇關節內注射的適應症以及適宜人群是獲得良好效果的關鍵。臨床中也有大量的早中期患者確實因其受益，省去了常年吃藥的痛苦，對於患者精神上、經濟上以及身體上都有良好的效果。但是對於反覆大量關節積液的患者以及關節嚴重變形軟骨缺失嚴重的患者，還是建議手術治療。

注射玻璃酸鈉的一些注意事項

如同我國骨關節炎治療指南建議的一樣，保證無菌操作和安全的治療是關鍵。進行關節腔注射前有一些必須要注意的問題，今天科普給大家，如果有需要注射治療的患者請一定仔細閱讀。

關節穿刺前的一些注意事項：

• 必須檢測空腹血糖：無論您是否有糖尿病，我們都建議檢測血糖。我的門診粗略估計每年因需要進行關節內注射而進行血糖檢測發現糖尿病的患者，不下50例左右。我們建議口服藥物的糖尿病患者血糖儘量控制在7-7.5mmol/l以下，注射胰島素控制血糖的患者，建議血糖穩定在8-8.5mmol/l以下，這樣才可以最大限度的避免關節感染的可能。

• 有牙齦感染、泌尿系感染以及感冒的患者一定要告知醫生：關節腔注射要求無菌環境特別高，不僅是醫生操作的處置室環境，患者本身的內環境一樣重要，一旦患者有牙齦感染、泌尿系感染會增加關節腔注射感染的風險，所以有此類問題一定要告知醫生。另外感冒雖然是病毒性感染，但是會導致機體抵抗力下降，尤其是發燒的時候。所以這個時候冒險注射等於犯罪。

• 有心臟支架的患者，口服抗凝藥要告知醫生：目前心臟支架的患者很常見，很多患者出現了骨關節炎的問題，一部分患者仍處於抗血小板凝聚期，需要口服藥物，此類藥物會增加出血的風險，所以此階段的患者不建議進行關節腔穿刺治療。

• 有肝硬化、血小板減少、血友病等凝血障礙疾病的患者要告知醫生：如同口服抗凝藥物一樣，這些疾病都是凝血發生障礙，也就等於說冒險進行穿刺治療會誘發出血的風險，而血液是細菌最好的培養基，出血也就加大了感染的風險，所以有以上疾病患者一定要告知醫生。

• 注射後請勿飲酒：我有個患者曾經有過慘痛的教訓，他在關節注射後不到一小時即喝了兩杯啤酒，結果迅速的出現的關節積液，脹痛難忍，之後近一年的時間關節腔仍經常積液。雖然目前沒有相關文獻證明注射後飲酒會導致關節積液，但是這樣的病例有一個就足夠了！

• 注射後兩天請勿洗澡：因為畢竟是穿刺性的有創治療，即使僅僅是一個小小的針眼，也會有感染的風險，所以建議注射後的患者2日內儘量不要洗澡。

• 注射後建議冰敷：主要有兩個目的，一個是有約1%的患者在注射玻璃酸鈉注射液以後的48小時內會有輕度的關節脹痛以及不適感，冰敷可以很好地預防這種情況的發生，同時減輕脹痛的症狀；另外即使是細小的針刺也會對關節周圍的軟組織產生刺激，導致疼痛，為了最大限度的不增加患者的不適感，冰敷可以起到很好的鎮痛、消腫的作用。我們一般建議使用冰水混合物（始終保持0°）隔著衣物外敷即可，皮膚能感受的些許涼氣最佳，不需要冰涼的感受，一次15-20分鐘即可，絕對不要延長時間，建議關節注射後的2天內每天冰敷3-4次即可。

綜上所述：

關節腔注射玻璃酸鈉治療中早期骨關節炎效果好，只要注意無菌操作，正確選擇適應症，避免濫用，對關節腔注射治療存有敬畏之心，患者會從中受益。同時患者還要注意合理的使用關節，加強關節周邊肌肉的科學康復訓練，適當口服藥物，系統的治療骨關節炎，儘量延緩骨關節炎的進展，積極尋求醫生幫助，避免關節置換手術之苦。

也許很多患者會有一定的質疑，請看我的另一篇關於關節內注射的答疑科普文章。

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參考文獻：

【1】張建新，王和鳴，等.膝骨關節炎的流行病學調查[J]中國中醫骨傷雜誌，2007,15（2）：4-5.

【2】Wieland HA,Michaelis M,Krischbaum BJ,et.Osteoarthritis -an untreatable disease[J].Nat Rev Drug Disorder,2005:4(4):331-344.

【3】Peyron JG,Balazs EA.Preliminary clinical assessment of Nahyaluronate injection into human arthritis joints[J].Pathol Biol(Paris),1974,22(8):731-736.

【4】Berenbaum F,Grifka J,Cazzaniga S,et al.A randomised,double-blind,controlled trial comparing two intra-articular hyaluronic acid preparations differing by their molecular weight in symptomatic knee osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis,2012,71(9):1454-1460.

【5】Ghosh P,Guidolin D.Potnetial mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis:are the effects molecular weight dependent?[J].Semin Arthritis Rheum,2002,32(1):10-37.

【6】粟迎，雷小俊.關節腔注射透明質酸鈉聯合塞來昔布治療早中期膝關節骨關節炎的療效分析[J].中華關節外科雜誌，2017,11（2）：204-208.

【7】顧新峰，何傑，張琥，等.透明質酸鈉治療膝骨關節炎的療效以及影響因素分析[J].中華關節外科雜誌，2016,10（3）:255-259.

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