今天的病例討論主題很有意思，由臺灣地區的李氏聯合診所胰島素治療小組 跟大家分享，是2型糖尿病患者首次起始基礎胰島素治療一年後血糖控制的成效探討。
今天的病例討論主題很有意思，由臺灣地區的李氏聯合診所胰島素治療小組跟大家分享，是2型糖尿病患者首次起始基礎胰島素治療一年後血糖控制的成效探討。
核心結論
這是根據李氏聯合診所共同照護系統內部的數據所做的回顧性分析，其中符合首次使用基礎胰島素一年的病例數是83人，咱們先看一下研究得出的結論。
首先，可喜的是，這些糖尿病患者在接受基礎胰島素治療一年後，不論是糖化血紅蛋白均有統計學意義上的顯著改善(9.8±1.3 vs 8.5±1.3，p<0.001)。
但是也必須看到，這些糖尿病患者中，只有15%的人在1年後血糖控制達標了，也就是糖化血紅蛋白小於7%。並且仍然有接近3成（29.1%）患者，血糖仍然控制不良(HbA1c≥9%)。研究者發現，胰島素治療期間未遵醫囑治療的患者為25.3%，與未達標的患者數量（29.1%）接近。
為什麼用了胰島素
血糖仍不達標
李氏聯合診所的李洮俊院長分析說，除去15%的人在1年後血糖控制達標了，仍有85%的人HbA1c≥7%，這與許多患者認為用胰島素代表病情嚴重了，不得已才用的想法關係很大，以至於患者接受胰島素治療的時機比較晚，病情比較複雜。
臨床觀察發現，2型糖尿病患者診斷時胰島功能通常只剩50%，之後每年以5%的速度衰退，也就是在10年後大部分患者需要胰島素治療。李氏聯合診所糖尿病病程二三十年的患者大都需要胰島素治療，但實際上對於確診七八年後血糖控制不好的患者，要及早使用。
讓患者接受胰島素治療是最大的難題，李氏聯合診所在衛教師、護理師、營養師的動員下才能有這樣的成績，而沒有這樣動員的情況下接受胰島素治療的患者比例就更低了。所以現實很骨感，一方面要想辦法改善胰島素治療起始過晚的問題，一方面要解決起始了胰島素治療患者中25%的患者依從性差的問題，是來自注射本身的壓力，還是來自社會的壓力，還是居家不便等問題。
解決了患者接受度依從性的問題，胰島素治療的作用從會得以提升。
更多探討
在討論環節，北京瑞京糖尿病醫院的大夫詢問說，入組的患者中，有的體重指數達到了29.2，對於這樣體重指數的患者，在啟動胰島素治療前，是否先評估胰島功能，判斷是否是高胰島素血癥，如果是的話，是否採取增加胰島素敏感性的治療而非胰島素治療更合適？李氏聯合診所的醫師表示會再去複合這樣的案例的胰島功能數據情況。
太原糖尿病專科醫院也做了類似的研究，單未納入血脂指標作為變量，請教李氏聯合診所的專家，是否這樣的變量也需要考慮在研究中。李氏聯合診所的醫師回覆說，因為都是代謝指標，如果有相關數據能夠納入當然最好。
解放軍301醫院內分泌科前主任、北京瑞京糖尿病醫院院長陸菊明教授總結說，這個回顧性研究很有意義，使用基礎胰島素後所有患者的血糖都有改善。是否可以採取前瞻性研究，因為回顧性研究只是對結果的梳理，而過程中有可能存在胰島素劑量調整不足，導致血糖達標率不夠高的問題。
李洮俊院長也提出，瑞京糖尿病連鎖醫院5家分院與李氏聯合診所使用的是相同的糖尿病共同照護系統，未來可以聯合做研究。
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關鍵字: 中國人民解放軍總醫院 血糖 胰島素
