4月11-12日，国家卫生健康委员会“全面推进县域医共体建设 构建整合型医疗卫生服务体系”新闻发布会在长兴召开。50余家中央和省市主流媒体齐聚长兴。
11日下午，来自省内外的媒体前往长兴县中医院医共体集团夹浦分院、龙山街道渚山村社区卫生服务站、长兴县人民医院（浙医二院长兴院区）和长兴县中医院等医疗单位调研。在12日的新闻发布会现场，瑞安市、浙江大学医学院附属第二医院、长兴县、海盐县分别介绍了在“全面推进县域医共体建设 构建整合型医疗卫生服务体系”方面的典型经验。
下面，让我们一起来了解下它们的典型经验做法~
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瑞安市综合医改典型经验做法
瑞安市深入贯彻“健康中国”、“健康浙江”建设战略部署，坚持以医共体建设重构分级诊疗格局、以医保医药改革重构医疗利益格局、以智慧医疗手段重构就医就诊格局，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，破解群众看病难、看病贵等一系列问题。
坚持体系改革先动，把医疗机构从“各自为政”变成“一家人”
聚焦聚力“多头管医”“权责分散”“资源配置不均”等问题，以医共体建设为主抓手催生县域医疗机构物理、化学“两大反应”。
“物理反应”就是以“2+27机构”建设实现体制上的物理整合。建立党政领导负责医共体管理委员会，实行医疗、医保归口一位市领导分管，早在机构改革前一年就设立实体化运行的医保办，整合全市政府办医疗机构，构建以瑞安市人民医院和瑞安市中医院为总院的“2+27”医共体架构，投入8.56亿元，启动基层医疗机构业务用房改造提升三年计划。
“化学反应”就是以“3个统一管理”实现机制上的化学融合。采取集团化管理模式，推动人员、财务、卫生资源统一管理。在人员管理方面，实行编制备案制，推进岗位管理，去年总院在分院开设固定专家门诊111个，专家排班9526个工作日，分院门诊人次年增10.8%，住院人次年增12%，手术例数年增21.5%，上转患者和下转患者明显增长。在财政财务方面，落实“两个允许”，突破工资总量限制，实行院长年薪制；建立专项补助与付费购买相结合、补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗机构补偿新机制。在卫生资源方面，建立医共体智慧医疗平台，搭建五大医学共享中心，开通预约、付费、结算、随访和健康信息查询服务等云端服务，实现患者踩点就医、移动支付、实时报销，诊间结算占比达到47%。
坚持医保改革驱动，推动医共体从“看病有钱”为中心转向“防病省钱”为中心
以支付方式改革为杠杆，扭转医共体经济运行模式，让医院主动引导就医秩序、控制医保总额、提升医保资金绩效。
重点采取三大举措：一是实施医保总额预付制度。以上一年度医保支出为基数，分别给予城镇、城乡居民医保10%和8%的增长系数，确定年度医保预算总额，打包给两大医共体，实行“结余留用、超支分担”，变“医保病人医疗费用增长”为“医院成本支出”，倒逼医院主动控费。二是实施住院按DRG支付。创新实施DRG支付“两分开、两步走”模式，即医疗管理端开展DRG评价绩效，医保支付端上线简易版DRG支付系统，813组病种采用相对价值法协议结算。开发本地化、开放参与的DRG谈判协商支付工具，分步实现精细管理。三是实施城乡居民医保全域按人头付费。根据前三年数据测算，赋予医共体分院不同的付费标准和增长率，引导基层做好健康管理。同时，制定首诊和转外病种目录，实行差异化报销，引导群众合理有序就医。
坚持药、价、保联动，把“患者医疗费用降下来”
按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在医保改革驱动腾出“空间”的基础上，突出向存量要空间、向结构调整要效益，推进药、价、保改革联动。实施“向使用环节要空间”的服务价格调整方案，医院减少药品耗材使用，通过“调价资金池”就换回医疗技术服务项目提价空间。把降低药品耗材费用的主动权交还医方，有力提升精准性、实效性。开展“监测指标全达标”绩效评价，调价后的第一个季度，医共体均次费用等13项监测考核指标全部达到目标，医疗服务中药品耗材使用减少，含金量更高。调价和医保支付方式改革政策产生“叠加效应”，较好实现了“医药联动”。
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浙江大学医学院附属第二医院“双下沉、两提升”典型经验做法
在省委省政府和省卫生健康委决策部署下，2013年浙江大学医学院附属第二医院正式启动全省首批“双下沉”项目，目前已形成“10+1”双下沉服务体系，包括10家分院或者院区，1个浙西心脏中心。
优质资源下沉，服务能力上来
按照“缺什么、补什么”的要求，带着任务、带着感情下沉，不断提升县级医院服务能力。人才下沉层面，年累计下沉常驻专家250余人，周末专家600余人次，参与手术近2000台次，教学查房500余次。学科建设层面，因地制宜建立建德心脏中心、龙泉肿瘤治疗中心，以专科、专病建设带动全面发展；在余杭分院建设中，通过消化、胸外等9个学科深度融合、一体化建设，科室门急诊、手术分别增长23.8％、25.3％。年开展新技术新项目150余项，帮扶学科门急诊量、住院量分别增加 27.4％、15.7％，三四类手术量增加约40.8%，病人外转率下降48％以上。队伍建设层面，实行人才下沉与精准进修培训、现场帮带与远程帮扶、长期派驻与短期指导三结合，实施一对一导师制，各分院实现“周周有名医，天天有专家”。
先进理念植入，发展动力提升
注重内涵建设，在质量安全方面，开展不定期病历线上点评60余次；推广应急管理和全员心肺复苏培训350余次，建德分院一收费员经过培训，在家人突发心跳呼吸骤停时紧急施行心肺复苏，并成功抢救，一时传为佳话。在管理方面，浙医二院开展“品质之旅”管理培训，培训分院中层管理干部500余人次，帮助分院建立专科护理、日间服务团队；余杭分院成为全国首家门诊无输液的县级医院。在文化方面，浙医二院把医院150年来形成的“患者与服务对象至上”的核心价值观植入每一家分院，营造尊重员工、关怀患者、事业拼搏的正向文化。
信息上下贯通，服务链条顺畅
在数据连接方面，通过“广济健康云”实现实时、全信息、标准化、全方位信息共享；首创电子eICU托管的异地医疗新模式，实现重症患者远程实时监管、实时处理。远程医疗方面，依托医院国际远程服务平台，一手牵世界知名医疗机构，一手牵基层医院，并通过基层医院辐射到基层卫生服务中心，在3万余人次的疑难病例会诊中，将96%的患者留在了当地。双向转诊方面，建设分级诊疗中心，畅通转诊通道、规范流程。
下沉模式创新，长效机制形成
在遂昌分院开展了医疗人才“省属县用”试点，专设编制、统一招录、同质培养，专家常驻基层，破解县域人才紧缺难题，推进精准下沉、精准提升。模式革新，将长兴县人民医院纳入浙医二院医疗集团，人财物统一，行政隶属、政府投入不变，以价值导向推动纵向有机整合。
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长兴县县域医共体建设的典型经验做法
近年来，长兴县通过“双下沉、两提升”、县域医共体建设和县域综合医改等重点举措，初步实现了“体系整合优质高效、三医联动紧密有效、信息支撑落实见效”的改革成果，获得了落实国务院公立医院综合改革真抓实干成效明显表彰激励县等荣誉。
对上借势，利用“双下沉、两提升”做强县级医院
按照“精准下沉、精准提升”的思路，由县政府主导，三家县级医院全部和省市大医院建成了不同形式的医联体。县人民医院纳入浙医二院医疗集团，实行“一张发票”管理模式，建立了15个教授级专家工作站、5大诊治中心；县中医院与安徽中医药大学、浙江省肿瘤医院分别合作共建。通过传帮带，累计建成市级以上重点学科22个、省县级龙头学科8个、市级基层特色专科10个，目前每天都有20余名上级专家在长兴坐诊带教，县域医疗能力大幅提高。
对下整合，开展医共体建设实现从县级强到县域强
围绕“发展共同体”，建立分别由县人民医院、县中医院牵头，两大医共体集团、一个管委会为基本框架的管理体制，所有乡镇和村医疗卫生机构法人全部由医共体集团院长担任，全力推进县乡机构“一家人”、人员使用“一盘棋”、财务管理“一本账”。
围绕“责任共同体”，制定主管部门、医共体集团和成员单位“三方权责清单”，指导医共体集团成立八大中心，实行在人员、财务、物资、医疗业务、健康服务、党群、医保和信息八个方面的统一，促进县乡医疗机构文化理念上下融合的运行机制。
围绕“利益共同体”，统筹考虑医共体内县乡村三级医疗机构运行，累计投入近13亿元，对全县医疗机构进行新建、改建和标准化建设；每年对医疗设备购置专项补助超过1000万元；实行面试进编、购房补助、生活补贴和县招乡用、定向委培、师徒结对等人才引育政策。发挥考核引导作用，加大医共体建设关键指标在考核中的权重，结果与政府补助、人员待遇挂钩，统一委派总会计师，医共体运行不断紧密。
围绕“服务共同体”，制定全县分级诊疗疾病目录，建立医共体远程诊疗、双向转诊、资源共享、人员互动等机制。近5年基层门急诊人次增长了近100万人次、出院人次增长了4.2倍，基层增幅连续3年超过县级，2018年基层手术量同比提升57.12%。
对内联动，深化药、价、保等综合医改做优服务效能
在改善医疗卫生服务行动中，深入推进医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，把“智慧医疗”贯穿于院前、院中、院后服务全流程，累计投入8900余万元建成区域信息化平台，群众就医体验和感受明显改善，30分钟以内可以分时段精准预约就医，自助挂号、诊间结算占比超过了50%，每天近千人享受“诊间可结算、离院再支付”的新体验；“基层检查、上级诊断”的检验检查模式和区域影像云项目已覆盖全县。
在药、价、保等联动改革上，推进药品耗材联合采购和规范使用，药品采购平均单价下降11.89%，每年减少支出4500余万元。全面取消药品加成，对门急诊诊查、住院诊查、等级护理3项收费进行上调，同步纳入医保支付范围。实行医共体内总额预算、结余留用、超支分担的机制，对133个病种推行临床路径规范管理和按病种支付改革。
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海盐县基层医疗卫生机构补偿新机制的典型经验做法
作为浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革首批试点之一，近年来，海盐县按照“保障与激励结合、管好与放活并重”的改革思路，积极探索、稳步推进，建立起“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的补偿新机制，基层医疗卫生发展新动能得到增强，达到了“政府合意”“医院愿意”“医生乐意”“群众满意”的多方共赢良好局面。
保障是根本，让政府责任实起来
补偿机制改革的原则是坚持公平与效率统一、存量调整与增量引导结合，压实政府对基本医疗卫生服务的主体责任。一是“保基本”。对符合政府规定的基本建设、设备购置、信息化建设、人员培养培训经费、基本人员经费等项目支出实行财政专项补助；对基层医疗卫生机构承担的重大公共卫生服务项目、突发公共卫生事件处置和对口支援任务等指令性工作任务，按定项定额购买的办法给予补偿。二是“守底线”。设置购买上限，对基本医疗服务当量增长幅度进行合理控制，对基本公共卫生服务超过规范要求的不予购买，防止“过度服务”。财政设立500万元改革风险金，积极缓冲改革风险。三是“稳增长”。建立财政保障增长机制，改革以来，县财政对基层机构的补助资金总投入从改革前2016年的1.16亿元增加到2018年的1.93亿元，增幅达66.37%。
激励是核心，让机构效率提起来
补偿机制改革的核心是引入市场机制，以政府购买服务的方式，激励基层医疗卫生机构“多劳多得、优绩优酬”。一是明确“买什么”。对基本医疗服务，由医保基金和患者个人按规定的支付标准付费购买；对基本公共卫生服务，由政府统筹整合基本公共卫生服务项目经费和经常性收支差额补助，采用标化工作当量法，按核定的单位当量价格进行购买。二是规定“怎么买”。以一个普通门诊服务15分钟为一个标准工作当量，根据服务标准、人力成本、资源消耗、风险和难度等因素，确定每项服务的标化工作当量，并规定其“规格”和取数标准。比如规定规范管理1个高血压患者算10个标化工作当量，使基本公共卫生资金从“打包补助”转为“按量购买”。三是核定“如何算”。海盐县确定年度购买服务当量单价（10元），标化工作当量项目53个，财政购买资金按“年度预算、分期预付、次年结算”。全县9家基层医疗卫生机构的总工作当量从2016年到2018年增长了20.7%。海盐县基本公共卫生考核连续三年名列省市第一，所有基层医疗单位诊疗量逐年增加。
管好是关键，让服务质量优起来
补偿机制改革的关键是利用大数据实施精细管理和精准评价，促使基层医疗卫生机构做实做优服务。一是建平台。海盐县先后投入8000余万元建成区域卫生信息化平台，形成以电子健康档案和电子病历为核心的卫生数据中心，在此基础上建立了补偿机制绩效考核系统，实现系统自动抓取工作当量数据和辅助审核监控数据。二是通信息。电子健康档案、区域HIS等应用系统城乡全覆盖，预约转诊系统多级应用，县、镇、村三级诊疗、体检、辅助检查、签约服务等信息实现实时调阅和互通共享。三是强质控。借助大数据工具和人工随机抽查，建立服务质量责任追溯制，对不规范的服务量按核查比例予以核减，2017年、2018年分别核减30万和4万当量，并对考核中发现的不真实服务追溯到人，使“质量第一”成为基层提供服务的生命线。
放活是动力，让医生待遇高起来
补偿机制改革的动力是放活绩效工资政策,落实“两个允许”，提高医务人员待遇,实现从“要我做”转为“我要做”。一是放开限制。打破绩效工资比例，基层医疗卫生事业单位基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例达到了4：6，甚至更大，加强了绩效考核指挥棒的作用。二是明确奖励。设立医疗卫生服务效益考核奖，明确基层机构在年度工作和项目绩效考核中得分在950分以上的，可在本年度收支结余的50%内计提效益考核奖并进行内部分配。三是突破总额。明确医疗卫生服务效益考核奖和家庭医生签约服务经费不纳入绩效工资总额。
来源：省卫生健康委体改处 宣传处 中国网
浙江省卫生健康委员会官微
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