真題練習
2019年臨床執業醫師技能考試第一站病例分析歷年真題練習
【8號題】 肺栓塞
病例摘要：男性,56歲。突發右側胸痛伴咳嗽，憋氣3小時。
患者3小時前突發右側胸痛伴咳嗽、憋氣，為持續性胸痛,於吸氣時稍加重。咳嗽，無痰，感呼吸困難。發病後含化硝酸甘油無緩解。無畏寒、發熱。發病以來精神、飲食、睡眠無異常,大小便未解。結腸癌術後化療中，否認傳染病接觸史。吸菸10餘年,10支/日,飲酒15年,每日飲白酒約100g。父親5年前因“肺心病”去世,母親健在。
查體:T37.2°C ,P82次/分,R20次/分, BP136/84mmHg。推進病房,神志清楚，皮膚粘膜無黃染,口唇無發紺。淺表淋巴結未觸及，胸廓外形正常,右下肺可聞及少許細溼囉音，來聞及胸膜摩擦音。心界不大,心率82次/分,律齊,肺動脈瓣區第二心音亢進。腹平軟，肝牌肋下未觸及，無杵狀指,雙下肢無水腫。
實驗室檢查:血常規:Hb120g/L, RBC4.5x 1012/L，WBC8.5x 109/L, NO.76, Plt280x 109/L。動脈血氣分析示:pH7.45 ,Pa02 45mmHg,PaCO2 30mmHg.
CTPA:右下肺動脈低密度充盈缺損。
要求:根據以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分)、鑑別診斷進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間:15分鐘
評分標準:總分22分
一、初步診斷(4分)
肺血栓栓塞症(4分)
二、診斷依據(初步診斷錯誤診斷依據不得分;來分別列出各自診斷依據,扣1分)(5分)
1.老年人,結腸癌術後(1分)。
2.實發胸痛、咳嗽、呼吸困難,使用硝酸甘油無緩解。
3.肺動脈壓增高,右下肺可聞及少許細溼囉音(1分)。
4.CT肺動脈造影( CTPA)示肺動脈充盈缺損(2分)。
5.動脈血氣分析示低氧血癥、低碳酸血癥、鹼中毒(1分)。
三、鑑別診斷(4分)
1.急性心肌梗死(1分);
2.急性左心衰竭(1分);
3.心絞痛(1分)；
4.主動脈夾層(0.5分) ;
5.結腸癌肺轉移(0.5分)
四、進一步檢查(4分)
1.血電解質，血糖、肝腎功能、凝血全套(1分);
2.血清肌鈣蛋白(1分)；
3.血漿D-二聚體(1分);
4.心電圖(1分)。
1.抗凝治療(肝素、華法林)(2分);
2.溶栓治療(重組組織型纖溶酶原激活劑、尿澈酶)(1分)；
3.必要時行肺動脈導管碎解和抽吸血栓(1分)；
4.必要時肺動脈血栓摘除術(1分)。
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