利尿劑從19世紀40年代開始應用於心力衰竭的治療，是最能充分控制心衰液體瀦留的藥物，至今仍是急、慢性心力衰竭治療的基石之一。
一. 利尿劑抵抗的診斷標準
在應用大劑量利尿劑後出現利尿效果降低或失效的情況，稱之為利尿劑抵抗。
其診斷標準尚未統一。多數學者同意利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量≥80mg或相當於上述呋塞米的日劑量，但仍不能達到合適的尿量[0.5~1.0 ml/(kg·h)]。也有學者認為利尿劑抵抗是指在適宜的劑量下，體重減少不能達到每天0.5~1 kg。
利尿劑抵抗在慢性嚴重心衰或長期應用利尿劑的患者中比較常見，並與總病死率、猝死和泵衰竭導致的死亡獨立相關。
二. 利尿劑抵抗發生的原因和機制
包括以下幾個方面：
1. 利尿劑的藥動學及藥效學變化。
2. 水鈉攝入量未有效控制。
3. 血管內容量不足。
4. 低鈉血癥。
5. 低蛋白血癥。
6. 藥物相互作用。
7. 腎功能受損。
8. “制動現象（braking phenomenon）”指初始使用足量利尿劑即出現反應性下降。這與利尿劑激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）和交感神經系統（SNS）、減少腎臟血流、引起遠曲小管和近曲小管對鈉的重吸收增加有關。
三.利尿劑抵抗的處理
臨床常用的對抗利尿劑抵抗的方法有以下幾種：
（1）限制鈉、水的攝入
（2）避免應用非甾體類抗炎藥物
（3）糾正低鈉血癥、低蛋白血癥
低鈉血癥者輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓。
（4）糾正低血壓狀態，增加腎臟灌注
短期應用小到中等劑量的多巴胺[2~5 μg/(kg·min)]，可興奮腎血管等的多巴胺受體及心肌β1受體，引起血管擴張，腎臟血流量增多，明顯提高腎小球濾過率，並有直接興奮心肌、增強心肌收縮力的作用，與利尿劑聯合應用可明顯增加尿量。
（5）增加袢利尿劑劑量
如果袢利尿劑的某一個劑量不能達到有效的利尿效果，通常不是增加應用的頻次，而是需要增加單次用藥的劑量。
（6）改變袢利尿劑應用方式或藥物
將口服劑型改為靜脈劑型或換用其他袢利尿劑，如將呋塞米換為布美他尼或托拉塞米也有一定的效果。
（7）持續輸注利尿劑
由於袢利尿劑作用時間短，間歇性給藥會導致鈉瀦留反彈。通常，呋塞米持續靜脈滴注的劑量為0.1~0.75 mg/(kg·h)；靜脈滴注呋塞米的劑量可根據腎功能水平進行調整。
（8）聯合應用不同種類利尿劑
同時應用作用於腎單位不同部位（遠端小管或近端小管）的利尿劑和袢利尿劑可產生相加或協同作用。也可以在使用袢利尿劑的基礎上加用血管加壓素V2受體拮抗劑。
（9）聯合應用重組人腦鈉肽
重組人腦鈉肽（奈西立肽）具有擴張動、靜脈血管、利尿排鈉、抑制交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，是改善腎血流動力學和加強利尿的有效藥物。對於急性失代償性心力衰竭患者，首先按1.5~2.0 μg/kg給予緩慢靜脈衝擊（推注時間最好>1 min），之後按0.0075~0.0100 μg/(kg·min)劑量靜脈滴注。對於血壓偏低者可以不給予負荷量；最大維持量可以達到0.015~0.030 μg/(kg·min)。
關於多種有利尿作用藥物的聯用，CARRESS-HF研究證明對ADHF患者採用聯合呋塞米和美托拉宗和重組人腦利鈉肽的階梯式藥物治療可以達到和透析/超濾相等的目的；日本學者提出目前最強的利尿方案是袢利尿劑聯合託伐普坦和重組人腦利鈉肽的三聯治療，該方案對消除水鈉瀦留有協同互補作用。
2018年中國心力衰竭診治指南將超濾治療列為Ⅱa類適應證，認為高容量負荷如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可以採用超濾的方法移除過多的瀦留液體。超濾不但可以有效地移除瀦留的液體、迅速改善患者心力衰竭相關的症狀，還可以改善患者對利尿劑的反應，尤其適用於長期利尿劑抵抗或合併慢性腎功能不全的患者。
內容精選自：張健教授、陳義漢院士主編《心臟病學實踐2018》。
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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉
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