作者：戴曉冬 黃鶴光 陳燕昌 陸逢春 林賢超 林榮貴 楊媛媛 王叢菲
文章來源：中華肝膽外科雜誌,2018,24（11）
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討論
目前腹壁切口疝無張力修補的治療方式有開腹無張力修補術、腹腔鏡下無張力修補術以及腹腔鏡聯合開腹無張力修補術3種手術方式，3者各有利弊。自LeBlanc和Booth首次報道腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補術以來，因其具有切口小、創傷小、痛苦少、恢復快、感染髮生率低、複發率低等優勢，而逐漸廣泛應用於腹壁切口疝的治療中。但大量的臨床實踐證明，在一些複雜腹壁切口疝或巨大切口疝的治療過程中，單純腹腔鏡切口疝修補可導致較高的術後併發症發生率及複發率。為此有學者提出腹腔鏡聯合開腹無張力修補術，通過結合開腹手術與腹腔鏡手術的優勢，減少切口疝患者的術後併發症發生率及複發率。但目前學者們關於腹腔鏡聯合開腹無張力修補術的應用指徵持不同意見，如何根據病情選擇最合理的手術方式是目前臨床上最關注的問題。
1．對於巨大切口疝患者的手術方式選擇：
本研究中有16例患者因疝環直徑巨大而採用腹腔鏡聯合開腹補片修補術，截至隨訪時間患者均未出現疝復發。目前普遍認為當疝環最大徑>10 cm或疝囊容積與腹腔容積比≥15%則定義為巨大切口疝。巨大切口疝患者因腹壁缺損面積大，腹壁功能嚴重受到影響，手術風險及難度均較大，術後疝複發率高。目前，對於巨大切口疝的治療，如何選擇最佳手術方式尚無定論。進行切口疝修補時，恢復腹壁的解剖完整性，重建腹壁功能是治療的重點。巨大切口疝因疝環大，腹腔鏡下無法關閉疝環，無法真正重建腹壁功能，若行橋接修補時腹腔內壓力在補片與腹壁分佈不均勻，容易導致疝復發。Moreno-Egea等在研究中指出：疝環越大，其腹腔鏡疝修補術後疝複發率越高。《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》明確提出了對於中大型切口疝(疝環最大徑≥4 cm)的患者，應在縫閉疝環的基礎上再使用補片加強。Deerenberg等對3945例患者進行系統性回顧性研究發現：在關閉或縮小疝環的基礎上採用腹腔鏡下腹腔內網片植入術或Sublay修補，其疝複發率最低。故筆者建議：對於巨大切口疝，腹腔鏡下無法關閉疝環的患者行腹腔鏡聯合開腹補片修補術，通過腹切口輔助關閉疝環，進一步加強腹壁，有利於減少切口疝的復發。
2．對於腸粘連患者的手術方式選擇：
本研究中25例患者因腸粘連緊密而採用腹腔鏡聯合開腹補片修補術，術後患者均未出現腸瘻。腹腔內組織粘連是腹腔內放置補片面臨的最大問題，腹腔鏡下粘連鬆解是腹腔鏡切口疝修補術的重點以及難點，很容易導致腸管損傷和腸瘻。LeBlanc等的研究結果顯示：術中腸管損傷率為1%～3%。一項Meta分析指出：腹腔鏡下強行分離嚴重的腸粘連致腸損傷的發生率高於開腹手術，而腸損傷可導致腸瘻，致嚴重的腹腔感染、修補失敗，嚴重者可出現感染性休克甚至死亡。
故筆者建議：對於腹腔腸粘連，腹腔鏡下分離腸損傷、腸瘻風險高的患者，採取腹腔鏡聯合開腹補片修補術，先於腹腔鏡下分離粘連程度輕的組織，然後再根據腹腔鏡探查情況，對粘連嚴重的區域，於腹壁相應位置取小切口輔助分離粘連腸管。與開腹手術比較，腹腔鏡聯合開腹補片修補術能夠縮短切口長度，有效減少創傷，減輕疼痛，加快術後康復。
3．腹腔鏡聯合開腹補片修補術相關併發症分析：
(1)切口感染與補片感染：感染是腹壁切口疝術後常見的併發症之一，開腹手術感染髮生率高於腹腔鏡手術。Ozturk等的研究結果顯示：腹腔鏡聯合開腹補片修補術的術後切口感染髮生率高於腹腔鏡手術，但腹腔鏡聯合開腹補片修補術患者中未出現因感染而取出補片的情況。本研究中，2例患者出現切口感染，經抗感染治療、切口沖洗、換藥後均治癒，均未發生補片感染。
(2)血清腫：血清腫為腹壁切口疝無張力修補常見的併發症。有文獻報道腹腔鏡切口疝修補術後血清腫發生率高達78%，且血清腫可導致補片感染髮生率及複發率升高。目前普遍認為血清腫的發生與手術創面大小、補片放置是否平整、補片與腹壁間死腔大小、是否處理疝囊、是否留置引流管等有關。腹腔鏡聯合開腹補片修補術將開腹手術和腹腔鏡手術的優點有效結合，通過腹腔鏡將補片放置於腹腔內，避免大範圍剝離腹壁組織，同時腹腔鏡下利用疝釘固定補片，能縮小補片與腹壁間的死腔，通過小切口輔助，切除多餘疝囊組織，重塑腹壁，使補片與腹壁貼合更加緊密，對於大創面者，開腹直視下放置引流管，保證滲出引流更加通暢。通過施行上述處理措施，本研究中患者無血清腫發生。
綜上，腹腔鏡聯合開腹補片修補術對於巨大切口疝及腸粘連緊密的腹壁切口疝患者具有較好的臨床療效，臨床應用中應根據患者的病情選擇合理的手術方式，使患者充分獲益。
參考文獻【略】
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