洗臉盆上的
講解人：樂群醫療 王凱
損失補償原則是保險的四大基本原則之一。損失補償原則是指保險合同生效後，當保險標的發生保險責任範圍內的損失時，通過保險賠償，使被保險人恢復到被損前的經濟原狀，但不能因為損失而獲得額外的收益。
理賠的一切規則都是依託於國家法律法規和保險條款，而且保險條款不得與國家法律法規相牴觸。
《健康保險管理辦法》第二條和第四條分別規定：
第二條 本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
第四條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。 ……費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。
實質上，從精算規則等方面來說，醫療險與財產保險更為接近，只是目前《保險法》並未直接對醫療險的損失補償原則進行明確規定。感興趣的朋友可以讀一讀《保險法》財產保險合同一節中第五十五條【保險價值的確定】中有關於對損失補償原則的規定：
投保人和保險人約定保險標的的保險價值並在合同中載明的，保險標的發生損失時，以約定的保險價值為賠償計算標準。
投保人和保險人未約定保險標的的保險價值的，保險標的發生損失時，以保險事故發生時保險標的的實際價值為賠償計算標準。
保險金額不得超過保險價值；超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。
保險金額低於保險價值的，除合同另有約定外，保險人按照保險金額與保險價值的比例承擔賠償保險金的責任。
醫療險的保險標的是人的健康，人的健康是無價的，所以保險價值也是無價的，屬於未約定保險標的保險價值的情形。所以如果將醫療險的損失補償原則參考財產保險規定的話，主要適用於《保險法》第五十五條第二款、第三款的規定；未來保險法的修訂可能會涉及到這一原則。一般不會因為醫療費用超出保險金額，就按保險金額/醫療費用的比例進行賠償；另外，如果涉及到按有醫保投保但實際上未在醫保報銷的情形，保險公司一般都會採用未如實告知的情形，按有醫保保費/無醫保保費比例折算原理賠金額的方式，以示懲罰。
適用於損失補償原則的醫療險主要涉及到門診費用補償保險、住院費用補償保險、意外醫療費用保險，以及一些住院津貼類的保險等。分為兩大類：費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險（即俗稱的津貼型保險）。
其中，定額給付型的險種比較簡單，即住院或達標其他約定條件，保險公司按日額津貼進行補償，主要是用來補貼被保險人的收入損失，一般規定一個保險年度內累計最多不超過180日。也有一些產品規定單病種住院最高天數，或者日額累計補貼不能超過日平均工資的一定比例（比如80%），主要是為了防止掛床或其他逆選擇風險，今天不做過多討論。
今天重點討論一下費用補償類保險。
市場上的費用補償型保險種類繁多，最近一兩年出現的百萬醫療，更是刷爆了保險圈甚至朋友圈。那如果您或您的客戶購買了兩份及以上費用補償型保險，在理賠實務中，應該怎麼去理賠才對您或您的客戶最有利呢？
在損失補償原則的大框架基礎上，一般情況下，按照如下原則和順序理賠，可能會拿到最多的理賠金，或對日後可能產生的新理賠提供便利：
1、先理賠意外，再理賠疾病（假定疾病費用補償保險不含除外意外條款）；
2、先理賠免賠額較高的，再理賠免賠額低的；
3、先理賠賠付比例低的，再理賠賠付比例高的；
4、先理賠除外責任多的，再理賠除外責任少的；
5、先理賠對醫院或對理賠類型要求限定多的，再理賠對醫院或對理賠類型要求限定少的；
6、先理賠能抵扣免賠額的，再理賠其他的。
下面以一個小案例進行演示。
假定李先生購買了多份不同類型的費用補償型保險：
險種1——意外醫療，保費80元/年，保額5000元，免賠額100元/次，賠付比例90%，僅保障社保內，要求二級以上公立醫院，其它補償不可抵扣免賠額；
險種2——門急診醫療，保費300元/年，保額3000元，免賠額300元/次，賠付比例80%，僅保障社保內，要求二級以上公立醫院，其它補償不可抵扣免賠額；
險種3——住院醫療，保費300元/年，保額10000元，免賠額300元/次，賠付比例70%，僅保障社保內，要求三級以上公立醫院，其它補償不可抵扣免賠額；
險種4——百萬醫療，保費500元/年，保額300萬元，免賠額10000元/年，賠付比例100%，不區分社保內外，要求二級以上公立醫院，其它補償可抵扣免賠額；
險種5——高端醫療，保費20000元/年，保額1500萬元，免賠額10000元/年，賠付比例100%，不區分社保內外，要求二級以上公立醫院和私立醫院，其它補償不可抵扣免賠額。
出險情況：
第一次就診。李先生因為意外受傷去看了門診花費3000元，其中社保報銷500，自費部分200，自付2300；然後又住院做了手術，過程中又發現了疾病，也一併做了手術，住院費用一共花費15萬，其中意外手術花費4萬，社保報銷2.2萬，自費部分3000，自付1.5萬，疾病花費11萬，社保報銷3萬，自費部分3萬，自付5萬。
第二次就診。十天後，又因疾病到門診花費3000元，其中社保報銷300，自費部分100，自付2600。
假定以上案例出險時保單均已過等待期。
門診部分報銷比較：
理賠順序一可理賠3836元，如下：
第一次就診，先理賠險種1，理賠金1980元=(2300-100)*90%；再理賠險種2，理賠金16元=(2300-1980-300)*80%；
第二次就診，險種2理賠金1840元=(2600-300)*80%。
理賠順序二可理賠3540元，如下：
第一次就診，先理賠險種2，理賠金1600元=(2300-300)*80%；再理賠險種1，理賠金540元=(2300-1600-100)*90%；
第二次就診，險種2理賠金1400元=(3000-1600)，因(2600-300)*80%>(3000-1600)。
您看，如果僅發生了第一次就診，可以考慮按照理賠順序二，多拿144元理賠金。但如果同時考慮兩次就診，理賠順序一比理賠順序二多賠296元。當然，第二次就診是否會發生是不確定的。
住院部分報銷比較（因門診理賠金額對本案例住院理賠金額無實質影響，假定門診為理賠順序二）：
理賠順序三可理賠98000元，如下：
先理賠險種1，理賠金4460元=（5000-540），因（40000-22000-3000-100）*90%>（5000-540）；再理賠險種3，理賠金10000元，因（（40000-22000-3000)+（110000-30000-30000）-300-4460）*70%=42168>10000；最後理賠險種4，理賠金83540元，因前面的理賠金已經超過10000元，故可全額理賠剩餘部分。
理賠順序四可理賠98000元，如下：
先理賠險種3，理賠金1000元，因[（40000-22000-3000)+（110000-30000-30000）-300]*70%=45920>10000；再理賠險種4，因前面已經理賠10000元，故可全額理賠剩餘部分。
以上兩種不同先後順序的理賠金額一致，但是因為險種1包含門診責任，對理賠類型的限定少一些，故理賠順序四為以後可能發生的意外門診費用留出了空間。當然，極端情況下，如果住院費用的自己花費的部分（含自費和自付）達到了300萬以上，那麼理賠順序可能需要重新商榷，這裡不再展開計算。
其實還可以有理賠順序五，先理賠險種4，理賠金88000元=（（40000-22000)+（110000-30000）-10000)*100%。那麼住院費用剩餘未賠付的1萬部分，主要取決於保險公司是否默認百萬醫療優先賠付了自費部分。如果非默認，那麼其它險種都不再有可理賠的金額，最終只拿到這88000元的賠款；如果默認，那麼還是可以獲得一些其它險種的理賠的，但最終合計的理賠金額一定小於理賠順序三和四的合計理賠金額，您要感興趣的話可以嘗試自行計算。
高端醫療在本案例中如果實際應用，也只能替代百萬醫療，因為本案例中客戶的醫療險比較多，僅從報銷醫療費的角度來看，高端醫療的意義不大。但是，很多高端醫療保險的背後是醫療資源的整合，對於治療的作用，不僅體現在醫療費上，還體現著對醫療服務質量的追求。
以上案例作為一般情況的參考案例，僅供演示使用；如有紕漏的地方，請不吝指正。
在實際產生理賠時，如果險種責任有交叉的，可以自己先試算一下，或者找懂行的人幫忙，或者在報案的時候如實告知到代理人、櫃員或者客服尋求幫助，然後再決定理賠順序。
根據損失補償原則，選擇搭配費用補償類保險產品的時候，應該注意選擇免賠額和賠付比例錯落有致的產品組合，不重複購買責任、免賠額和賠付比例一致或相近的醫療險。
由於平民化百萬醫療險種的推出，使得高端醫療險的優勢喪失了一些。如果家庭經濟情況寬裕、追求醫療服務質量，可以考慮選購高端醫療險；一般工薪家庭，本人建議家庭每個成員選購一份百萬醫療，這樣即可抵禦絕大多數情況的因醫療費用致貧的家庭財務風險（注意如實告知）。
下面列舉幾類保險的典型險種的條款約定，供參考：
門診費用補償保險，以《泰康蒲公英門急診醫療保險》為例
本合同所述的門診或者急診分為以下三種情形：
若被保險人因上述三種情形之一從而發生屬於本合同約定範圍內的門診或者急診醫療費用（以下簡稱“門急診醫療費用”），且發生的單次（見7.6）門急診醫療費用金額超過100元時，我們承擔如下保險責任：
（1）若被保險人未從社會基本醫療保險、公費醫療、新型農村合作醫療、商業性門急診費用補償型醫療保險、其他政府機構或者社會福利機構獲得門診或者急診醫療費用補償，我們按如下公式給付門急診醫療保險金：
門急診醫療保險金＝（門急診醫療費用－100）×70%
（2）若被保險人已從社會基本醫療保險、公費醫療、新型農村合作醫療、商業性門急診費用補償型醫療保險、其他政府機構或者社會福利機構獲得門診或者急診醫療費用補償（以下簡稱“已獲得的門急診費用補償”），我們按如下公式給付門急診醫療保險金：
門急診醫療保險金＝（門急診醫療費用－已獲得的門急診費用補償－100）×80%
本合同所約定的門診或者急診醫療費用是符合當地（見7.7）社會基本醫療保險規定支付範圍內的醫療費用。
我們按本合同約定累計給付的門急診醫療保險金數額之和以本合同的保險金額為限。
住院費用補償保險，以《眾安在線財產保險股份有限公司個人中高端醫療保險條款（2017 版）》為例
（一） 一般醫療保險金
在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害（釋義二）事故或在等待期(釋義三)後因患疾病，在醫院（釋義四）接受治療的，保險人對下述1-4類費用,按照本合同的約定承擔給付一般醫療保險金的責任：
1. 住院醫療費用
指被保險人經醫院診斷必須接受住院（釋義五）治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫療費用（釋義六），包括床位費（釋義七）、膳食費（釋義八）、護理費（釋義九）、重症監護室床位費、診療費、檢查檢驗費（釋義十）、治療費（釋義十一）、藥品費（釋義十二）、手術費（釋義十三）等。
到本合同滿期日時，被保險人未結束本次住院治療的，保險人繼續承擔因本次住院發生的、最高不超過本合同滿期日後 30 日內的住院醫療費用。
2. 特殊門診醫療費用
指被保險人在醫院接受特殊門診治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的特殊門診醫療費用，包括：
（1）門診腎透析費；
（2）門診惡性腫瘤（釋義十四）治療費，包括化學療法（釋義十五）、放射療法（釋義十六）、腫瘤免疫療法（釋義十七）、腫瘤內分泌療法（釋義十八）、腫瘤靶向療法（釋義十 九 ）的治療費用；
（3）器官移植後的門診抗排異治療費。
3. 門診手術醫療費用
指被保險人經醫院診斷必須接受門診手術治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的門診手術費用。
4. 住院前後門急診醫療費用
指被保險人經醫院診斷必須接受住院治療，在住院前7日（含住院當日）和出院後30日（含出院當日）內，因與該次住院相同原因而接受門急診治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的門急診醫療費用（但不包括特殊門診醫療費用和門診手術醫療費用）。
對於以上四類費用，保險人對於被保險人需個人支付的、必需且合理的金額，在扣除約定的免賠額後，依照約定的給付比例進行賠付。保險人在本項下累計給付之和以本合同約定的一般醫療保險金的保險金額為限，當保險人在本項下累計給付金額達到本項保險金額時，保險人對被保險人在本項下的保險責任終止。
（二） 惡性腫瘤醫療保險金
在保險期間內，被保險人在等待期後經醫院初次確診罹患惡性腫瘤，並在醫院接受治療的，保險人首先按照第六條第（一）款的約定給付一般醫療保險金，當保險人累計給付金額達到一般醫療保險金的保險金額後，保險人再對下述1-4類費用,按照本合同的約定承擔給付惡性腫瘤醫療保險金的責任：
1. 惡性腫瘤住院醫療費用
指被保險人經醫院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的治療惡性腫瘤住院醫療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重症監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。
到本合同滿期日時，被保險人未結束本次住院治療的，保險人繼續承擔因本次住院發生的、最高不超過本合同滿期日後 30 日內的住院醫療費用。
2. 惡性腫瘤特殊門診醫療費用
指被保險人在醫院接受惡性腫瘤特殊門診治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的治療惡性腫瘤特殊門診醫療費用，包括化學療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法的治療費用。
3. 惡性腫瘤門診手術醫療費用
指被保險人經醫院診斷罹患惡性腫瘤必須接受門診手術治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的治療惡性腫瘤門診手術費用。
4. 惡性腫瘤住院前後門急診醫療費用
指被保險人經醫院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療，在住院前7日（含住院當日）和出院後30日（含出院當日）內，因與該次住院相同原因而接受惡性腫瘤門急診治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的治療惡性腫瘤門急診醫療費用（但不包括惡性腫瘤特殊門診醫療費用和惡性腫瘤門診手術醫療費用）。
對於以上四類費用，保險人對於被保險人需個人支付的、必需且合理的金額，依照約定的給付比例進行賠付。保險人在本項下累計給付之和以本合同約定的惡性腫瘤醫療保險金的保險金額為限，當保險人在本項下累計給付金額達到本項保險金額時，保險人對被保險人在本項下的保險責任終止。
意外醫療費用補償，以《陽光財產保險股份有限公司附加個人意外傷害醫療保險條款（2010版）》為例
一、在主保險合同有效的前提下，在本附加保險合同保險期間內，如果被保險人遭受主保險合同保險責任範圍內的意外傷害事故須入醫院治療，就被保險人在該次意外傷害事故發生之日起180日內支出的，符合保險單簽發地的社會醫療保險（指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、公務員醫療補助、城鄉醫療救助等非商業性質保險，下同）藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施範圍和支付標準的必需的醫療費用（以下簡稱“醫療費用”），保險人按如下規則計算並給付保險金：
（一）若醫療費用小於或等於免賠額，則保險金等於零；
（二）若醫療費用大於免賠額：
1、若被保險人未從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫療費用補償，那麼，保險金＝（醫療費用－免賠額）×賠付比例
2、若被保險人已從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫療費用補償，那麼：
A＝（醫療費用－免賠額）×賠付比例
B＝醫療費用－已取得的醫療費用補償
若A≤B，則保險金＝A
若A＞B，則保險金＝B
3、免賠額和賠付比例由投保人和保險人在投保時約定，並在保險單上載明。
二、被保險人因保險事故須到醫院進行合理且必需的治療，在本附加保險合同載明的保險期間內，每次保險事故累計治療天數以180日為限，保險人對超出部分不承擔給付保險金責任。
被保險人因保險事故須到醫院進行合理且必需的治療，若至本附加保險合同終止日治療仍未結束的，保險人繼續承擔給付保險金責任，並最長延續至本附加保險合同終止日起第30日且該次保險事故累計治療天數不超過180日。
無論被保險人一次或多次發生保險事故，保險人均按上述約定承擔給付保險金責任，但累計給付的保險金總額達到保險單所載的該被保險人的保險金額時，本附加保險合同對該被保險人的保險責任終止。
三、本附加保險合同的意外傷害醫療保險責任遵循醫療費用補償原則。保險人給付的意外傷害醫療保險金與被保險人從其所參加的社會醫療保險、其它保險計劃或從第三責任方、社會福利機構、按政府規定補償等其他任何途徑取得醫療費用補償總額，以被保險人實際支出的醫療費用金額為限。
人呆
住院醫療社保報銷完之後剩下的可以找保險公司理賠，但是不能超過發票金額，但是住院補貼買了幾份就可以報銷幾份
太平RFC理財規劃師
醫療保險是補償型的，各家保險公司以及社保補償總額不會超過實際支出。
明亞保險經紀小書童
不能同時賠償，只能差額賠償(也就是下一家賠上一家賠償後剩餘部分)。否則你住一次院用一千，就算一家給你賠30%，只要你投保4家你不還賺了2百，那可能嗎？
小刀76447
醫療險是補充型，一般情況下報銷的費用不會超過被保險人的醫療花費。重疾險、壽險、意外傷害可以疊加
春暖花開44419591
無論怎麼報銷，不會超過你發票的價格
趙超170134199
補償性原則，例如花費了二十萬，無論在多少家報銷，總數不會超過二十萬
