單位：①江西省腫瘤醫院放療科；②福建省腫瘤醫院放療科；③浙江省腫瘤醫院放療科
鼻咽癌發病率具有明顯的地域特色，其高發區主要分佈在中國南方、東南亞和北非等國家和地區。儘管其病因尚未完全清楚，一般認為鼻咽癌的發病與遺傳、環境因素如飲食以及EB病毒（EBV）感染有關。研究表明，90%以上高發區鼻咽癌患者血漿EBV DNA陽性，並且其拷貝數與腫瘤分期和腫瘤體積顯著相關，成功治療後迅速下降。因此，血漿EBV DNA是鼻咽癌重要的腫瘤標誌物。
1鼻咽癌血漿EBV DNA的主要來源
EBV是一種線性雙鏈DNA病毒，長約172 kb。90%以上的成人均已感染過EBV，並以潛伏感染的形式持續存在於人類B淋巴細胞內。因此從理論上而言，鼻咽癌患者血漿中的EBV DNA既可以來源於鼻咽癌細胞，亦可能來源於潛伏感染的B淋巴細胞。但越來越多的證據表明，鼻咽癌血漿中的EBV DNA主要是來自於鼻咽癌細胞的遊離短DNA片段。第一，90%以上的初診鼻咽癌患者血漿EBV DNA陽性，而健康成人陽性率約5%，說明正常成人B淋巴細胞釋放EBV DNA是偶然事件。第二，對相同患者PCR產物進行凝膠電泳和基因測序，證實鼻咽癌組織EBV基因型和外周血漿EBV DNA基因型相同。第三，採用DNA酶切和超高速離心後定量法證實，血漿中絕大多數（87%）EBV DNA片段小於181 bp。超高速離心使大分子DNA沉澱後，再次檢測EBV DNA陽性的同一份血漿，所有健康人血漿EBV DNA全部為陰性，但48%鼻咽癌患者仍為陽性。說明鼻咽癌外周血EBV DNA是遊離的小片段DNA而非完整病毒顆粒。第四，鼻咽癌患者治療前血漿EBV DNA持續存在並且拷貝數與腫瘤分期呈正相關，成功治療後快速下降至檢測極限以下，而健康人血漿EBV DNA多為一過性升高。
2血漿EBV DNA在鼻咽癌篩查和診斷中的價值
由於血漿EBV DNA主要來自鼻咽癌細胞，因此檢測患者血漿EBV DNA作為鼻咽癌輔助診斷手段得到了廣泛的重視，Lo等採用實時熒光定量PCR方法，將鼻咽癌患者血漿EBV DNA陽性率提高至96%，而健康對照組陽性率僅7%。綜合臨床研究結果，血漿EBV DNA檢測診斷鼻咽癌的敏感性為90%～96%，特異性為88%～100%。由於其高敏感性和特異性的優勢，組織或血漿EBV DNA亦可用於判定頸部淋巴結轉移癌的原發病灶。在AJCC鼻咽癌臨床分期（第8版）中，若頸部淋巴結轉移癌伴EBV DNA陽性，即使鼻咽部未發現腫瘤，亦定義為T0期鼻咽癌。
隨著調強放療的廣泛開展，鼻咽癌療效有了較大的提高。採用單純放療，早期鼻咽癌的7年生存率約95%，而Ⅲ、Ⅳ期患者經放化療綜合治療後7年生存率分別為85%、65%，因此早期診斷不但可以提高鼻咽癌生存率，而且避免了聯合治療帶來更大的急慢性不良反應。由於鼻咽癌早期症狀不典型，且鼻咽腔位置隱蔽，臨床檢查較不方便，因此多數鼻咽癌診斷時已屬晚期。血漿EBV DNA是早期篩查鼻咽癌比較理想的標誌物。
Wong等收集了中國香港療養院健康評估中心6個月1 475例血液標本，排除1例鼻咽癌和1例單核細胞增多症患者以及1例白色人種後，30例無症狀的EBV DNA陽性人群中發現1例鼻咽癌。Ji等對廣東省四會市、中山市825例鼻咽癌高風險者（VCA/IgA和EBNA1/IgA陽性）行EBV DNA進一步檢查。在38例第1年內診斷的鼻咽癌中，33例EBV DNA陽性，1年內診斷鼻咽癌的敏感性為86.8%，特異性為90%，陽性預測值為30%（33/110），陰性預測值為99.3%（696/701），而且33例鼻咽癌患者中22例為Ⅰ/Ⅱ期。最重要的兩項研究來源於中國香港中文大學，研究者對間隔約4周兩份血漿EBV DNA均陽性者定義為檢測陽性，並行進一步的鼻咽鏡和MRI檢查。在原理驗證性研究中，1 318例年齡40～60歲健康志願者首次檢查EBV DNA陽性者69例（5.2%），其中20例（1.4%）EBV DNA持續陽性者中發現3例鼻咽癌；隨後進行的20 174例志願者篩查中，首次血漿EBV DNA陽性者1 112例（5.5%），2次檢測均陽性者309例（1.5%），其中300例行鼻咽鏡檢查，275例行鼻咽鏡和MRI檢查，1年內共診斷鼻咽癌34例，而陰性者僅1例在1年內診斷為鼻咽癌，血漿EBV DNA用於篩查1年內鼻咽癌的敏感性和特異性分別為97.1%和98.6%，陽性預測值為11%，陰性預測值為99.995%。儘管缺乏前瞻性隨機分組研究，但上述研究好於鼻咽癌高發區EBV血清抗體的篩查結果，也明顯高於目前各種腫瘤標誌物在腫瘤篩查中約3%的陽性預測值，而且在篩查發現的34例鼻咽癌中24例（70.6%）為Ⅰ/Ⅱ期（2013年中國香港鼻咽癌登記數據中為20%）。經過中位24個月的隨訪，篩查患者中僅1例出現腫瘤進展，3年無進展生存率為97%（明顯高於歷史對照的70%）。因此，血漿EBV DNA檢測用於鼻咽癌篩查可早期診斷鼻咽癌。
3血漿EBV DNA在診斷鼻咽癌治療後復發、轉移中的價值
隨著腫瘤的縮小和消失，鼻咽癌治療後血漿EBV DNA迅速下降至檢測極限以下。研究表明，外科手術切除復發腫瘤後，鼻咽癌患者血漿EBVDNA的中位半衰期為139 min，放療後中位半衰期為3.8天。因此，成功治療後EBV DNA持續存在或再次升高往往提示腫瘤進展。Chan等研究結果顯示，放療結束後血漿EBV DNA升高者腫瘤進展的相對危險度為11.9，陽性預測值和陰性預測值分別為87%和83%。Li等對385例根治性治療後鼻咽癌患者進行了52.8個月的隨訪，治療後3個月檢測血漿EBV DNA，57%EBV DNA陽性者和6.5%陰性者最終出現腫瘤進展，血漿EBV DNA診斷鼻咽癌治療後腫瘤進展的敏感性、特異性和準確性分別為73.6%、87.2%和84.7%。Wang等比較了血漿EBV DNA和PET/CT在判斷鼻咽癌疾病進展中的價值，該研究中5例臨床症狀（骨4例、肺1例）和PET/CT均提示轉移的患者，檢測血漿EBV DNA陰性，無一例經病理和隨訪過程中出現腫瘤復發或轉移；而36例血漿EBV DNA陽性患者均確診腫瘤進展。
由於放療後局部纖維化及血管閉塞等原因影響了EBV DNA釋放進入血液循環，鼻咽癌放療後局部、區域復發者血漿EBV DNA陽性率和拷貝數均明顯低於遠處轉移者。研究發現，復發者血漿EBV DNA陽性率僅分別為56.4%和65%，而遠處轉移者分別為94%和96%。Hong等研究表明，從治療結束至診斷局部或區域復發的中位時間為320天，而從治療結束至血漿EBV DNA陽性的時間為338天，兩者無顯著性差異。但在轉移的患者中，從治療結束至血漿EBV DNA陽性和診斷遠處轉移的時間分別為190天和295天，說明血漿EBV DNA檢測可較臨床或影像學檢查早3.5～6個月，提示或發現腫瘤轉移。
綜上所述，血漿EBV DNA是提示鼻咽癌根治性治療後腫瘤進展的敏感標誌物。遠處轉移患者血漿EBV DNA陽性率和拷貝數均高於局部區域復發者，因此治療後血漿EBV DNA持續陽性或再次升高提示應更關注遠處轉移。目前，檢測EBV DNA難以完全鑑別局部區域復發或遠處轉移，亦不能提示轉移部位，需要進行詳細的臨床和影像學檢查才能確診。對全面檢查未發現腫瘤進展的患者仍需要更積極的密切隨訪。
4血漿EBV DNA在鼻咽癌預後判斷中的意義
Lo等研究顯示，治療後1年內腫瘤復發或轉移者，其治療前血漿EBV DNA拷貝數顯著高於腫瘤控制者，拷貝數每增加10倍其疾病相關死亡率上升1.6倍。有研究認為，治療前血漿EBV DNA較TNM分期更能反映患者的預後，如以4000 copies/mL為界值，血漿EBV DNA高、低者5年無遠處轉移生存率相差10%，N0～1期高EBV DNA拷貝數者與N2～3期拷貝數低者初診遠處轉移率相似，Ⅰ/Ⅱ期患者血漿EBV DNA高者的總生存率與Ⅲ期相似，而血漿EBVDNA低者其預後與Ⅰ期者相似；以1500 copies/mL為閾值，血漿EBV DNA是總生存率、無進展生存率、無遠處轉移生存率的獨立預後因素；EBV DNA小於1500 copies/mLⅣ期患者與大於1500 copies/mL的Ⅲ期患者預後相似。Lu等認為，治療前腫瘤體積和血漿EBV DNA水平均是鼻咽癌腫瘤控制和生存的獨立預後因素，但血漿EBV DNA的預後意義大於腫瘤體積，體積較大和EBV DNA拷貝數較低（<6800copies/mL）患者預後好於小體積高拷貝數患者。薈萃分析表明，採用不同的界值，治療前較高的血漿EBV DNA對總生存率、無遠處轉移生存率和無局部區域復發生存率的相對風險分別為2.78～2.81、3.26～3.89、2.02～2.07。
血漿EBV DNA檢測可用於早期判斷鼻咽癌對治療的反應。Liu等研究認為，新輔助化療2個週期後血漿EBV DNA水平和腫瘤對新輔助化療的反應是患者無進展生存率的獨立預後因素，而只有新輔助化療後血漿EBV DNA是無遠處轉移生存率的獨立預後因素。Leung等研究認為，放療4周後血漿EBV DNA陽性是無遠處轉移生存率（相對危險度12）、無進展生存率（相對危險度4）和總生存率（相對危險度3.29）的危險因素，74%治療失敗患者與治療中的血漿EBV DNA陽性相關。治療過程中血漿EBV DNA陽性率可能反映了血漿EBV DNA的半衰期：半衰期短、治療過程中EBV DNA快速轉陰表明腫瘤對當前治療有較好的反應，是預後良好的判斷指標。
根治性治療後血漿中是否持續存在EBV DNA同樣是重要的預後因素。如以4 000 copies/mL和500copies/mL作為治療前、後血漿EBV DNA拷貝數高低的閾值，Chan等研究發現，治療後血漿EBV DNA拷貝數是總生存率和無進展生存率最重要的預後因素，其預後意義超過治療前血漿EBV DNA拷貝數和臨床分期；淋巴結分期和治療後血漿EBV DNA水平一同構成了遠處轉移的預後因素。多數研究認為，根治性治療後只要血漿中出現可檢出的EBV DNA，說明存在腫瘤殘留或遠處轉移，是總生存和無進展生存的預後不良因素。綜合文獻報道結果，治療後血漿EBV DNA陽性者對總生存率、無遠處轉移生存率、無局部區域復發生存率的風險比分別為4.26～5.43、7.54～8.19、7.51～7.63。
從目前的研究來看，檢測治療前、治療中和治療後的血漿EBV DNA均有助於判斷鼻咽癌的預後。治療前血漿EBV DNA水平可能部分補充了目前影像學檢查對腫瘤負荷判斷的不足，因此在制定治療計劃時是否應綜合考慮分期和血漿EBV DNA拷貝數的結果；治療過程中EBV DNA變化和血漿半衰期則反映了腫瘤對當前治療的敏感性，半衰期長、治療一定時間後血漿EBV DNA仍陽性甚至保持在較高水平是否需要及時改變治療策略以便達到更好效果；而治療後EBV DNA陽性則說明存在腫瘤殘留或遠處轉移，是否需要進一步鞏固治療等問題，需要進行前瞻性研究加以證實。
5血漿EBV DNA引導下的鼻咽癌治療
同期放化療是局部晚期鼻咽癌最主要的治療方式，而新輔助化療和輔助化療的使用存在一定的爭議。導致爭議的原因之一是單純依賴腫瘤分期從而存在患者選擇性偏差所致。由於血漿EBV DNA具有預後意義，綜合考慮腫瘤分期和血漿EBV DNA可能有助於彌補單純根據腫瘤分期制定治療策略的偏差。Du等根據治療前血漿EBV DNA、N分期等將881例局部區域晚期鼻咽癌分為低危組和高位組，高危組患者接受新輔助化療可以顯著提高無進展和無遠處轉移生存率，與低危組患者比較，兩者無顯著性差異。其他研究也證實，並非所有的局部晚期鼻咽癌均能從新輔助化療中獲益。Peng等研究表明，治療前血漿EBV DNA<1 500 copies/mL的局部晚期鼻咽癌是否接受新輔助化療具有相似的無遠處轉移生存率、無局部區域復發生存率和總生存率；Guo等認為，只有非常高危的患者（N2～3期和EBV DNA>4 000 copies/mL）才能從新輔助化療中獲益。
即使臨床或影像學檢查陰性，放療後血漿EBV DNA陽性往往提示鼻咽癌殘留或可能存在亞臨床轉移，能否對血漿EBV DNA陽性者進行早期干預，達到提高療效的目的是值得研究的方向之一。Twu等納入86例治療結束後血漿EBV DNA陽性的鼻咽癌患者，其中33例接受1年口服替加氟化療，55例未行輔助化療，中位隨訪70個月後，接受和未接受輔助化療者出現腫瘤進展分別是45.5%和71.2%，5年總生存率分別為71.6%和28.7%，差異的主要原因是遠處轉移，兩者局部或區域腫瘤控制率無顯著性差異，提示輔助化療可以減少治療結束後血漿EBV DNA陽性患者的遠處轉移率從而提高總生存率。但最終結論需待NRG腫瘤組織的前瞻性、國際多中心Ⅱ/Ⅲ期臨床研究結果（NRG-HN001）。該研究包括平行的2個前瞻性隨機分組研究，Ⅲ期非劣效性研究比較鼻咽癌同期放化療後血漿EBV DNA陰性者單純隨訪和常規PF方案的療效；Ⅱ期研究探討治療後血漿EBV DNA陽性者紫杉醇聯合吉西他濱是否優於常規PF方案（NCT02135042）。
需要特別注意的是，目前有關鼻咽癌血漿EBV DNA的研究主要來自於鼻咽癌高發區，因此是否能推廣到非高發區需要相應的研究證實；回顧性研究較多，前瞻性研究較少，隨機分組的研究更少，因此尚缺乏高級別的臨床證據；另外目前各實驗室無論是檢測設備、DNA提取、檢測的DNA片段、質控、檢測極限值等均缺乏統一的標準，因此各單位報道的結果難以直接進行比較。為此，美國國家衛生研究院（NCI）成立了專門的組織，成員包括美國、中國上海、中國臺灣、中國香港、新加坡等國家和地區的專家，用以協調各地的血漿EBV DNA檢測，以便制定標準化的檢測方法。
綜上所述，血漿EBV DNA檢測在鼻咽癌診斷和篩查、復發轉移的診斷、預後判斷以及個體化治療等均具有潛在的意義。標準化檢測方法的確立以及在此基礎上開展臨床前瞻性研究，將進一步明確血漿EBV DNA檢測在鼻咽癌診療中的作用。
來源：中國腫瘤臨床2018 年第45 卷第10 期
腫瘤醫學論壇綜合整理
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