卒中是我国居民死亡的首要原因，同时也是世界人口的主要死因之一，具有高发病率、高复发率、高致残率的特点，给患者带来疾病痛苦的同时也增加了社会负担。10月29日是世界卒中日，今年的主题是“战胜卒中，再立人生！（Up Again After Stroke）”，可见防止缺血性卒中患者复发具有重要意义。对缺血性卒中进行规范的二级预防能够有效降低患者的死亡或残疾风险，其中的主要组成部分就是他汀降脂治疗。大量临床研究证实，只要能使血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降，就可稳定或延缓动脉粥样硬化病变，并显著减少动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）的发生率、致残率和死亡率。
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中指出，调脂治疗需要设定目标值。针对极高危患者，LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；对于基线较高者，需至少降低50%作为替代目标；而针对部分基线值已在基本目标值内，也需降低30%左右。在我国临床实践中，缺血性卒中患者应用他汀降脂达标的情况如何？存在什么问题？我们特别邀请到浙江大学医学院附属第二医院楼敏教授和首都医科大学附属北京天坛医院临床研究中心李子孝教授，请他们就上述问题为我们解疑释惑。
降脂达标的意义和影响因素？
楼敏教授
目前的分析发现，如果LDL-C没有达到目标，降脂治疗对于血管狭窄、斑块逆转都不会起到很好的作用，而达到目标值可以对卒中复发，尤其是大动脉粥样硬化型缺血性卒中的复发有显著降低作用，长期治疗也可能有斑块的逆转。
研究结果显示，目前我国患者的降脂达标率比较低，尤其是极高危患者的LDL-C达标率不到40%，非常不理想，远低于我们的期望值。有非常大的改善空间，需要医生和患者进一步努力，尤其是极高危患者应达到目标值。
不达标的原因有多种。首先，患者对长期服用他汀类药物的不良反应有顾虑，很多患者担心发生肝功能损伤等不良反应，也有患者在使用他汀过程中发生了肌痛、肌酶升高等。但事实上，他汀对肝脏功能的影响并不大。很多患者都有很多合并用药如使用中成药，很多合并用药会增加肝脏的负担，不良反应不一定是他汀引起的，有时停用其他药物后，患者的肝功能会好转。
其次，有些医生认为LDL-C是有阈值的，LDL-C太低可能增加出血风险。这是相对保守的做法，实际上临床并未发现他汀治疗增加出血风险的现象，出血风险可能还是与高血压、抗血小板药物有关，并不一定是他汀的原因。医生对降脂的顾虑也会造成达标率低的问题。
第三是长期依从性。出院1~3年后，有些患者因为总体状况良好就自行停药，这导致出院1、3、5年的达标率远低于出院时的达标率。
因此，医生和患者的教育都非常重要，必须同时进行。
如何规范化他汀使用并提高降脂达标率？
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科 李子孝副教授
作为国家卫生健康委员会医疗质量控制中心急性缺血性卒中医疗质量控制中二级预防的重要指标之一，他汀已经被列为医疗质量控制的标准。如何提高他汀的规范化使用？首先要明确指标，其次要落实指标，进行一系列培训非常重要。
目前，临床他汀的使用率还是较好的。数据显示，他汀在临床的使用已有大幅度提高，这其中国家医疗体系建设和医生自我学习、规范培训等都起到了很重要的作用。但是如何规范化他汀的使用，如何实现达标则是下一步要努力的方向。
王拥军教授在2018年天坛国际脑血管病会议上宣布实施的“卒中医疗质量评价和改进领航计划（Stroke Care Performance Improvement Navigation，Spring计划）”中很重要的内容就是达标。其中，医生的教育摆在第一位。我们最近正筹备卒中二级预防的科学声明以及他汀的临床路径。对患者的怎样进行分层管理？流程很重要。对基层医生来说，更简单、更便捷地获得管理流程，能够优化临床管理，并非常有助于临床诊疗决策。
管理流程和临床路径是实现规范化他汀治疗达标的工具。6月29日，我们首都医科大学附属北京天坛医院团队在《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表的“中国急性缺血性卒中患者中多方面质量改善干预对住院患者依从质量指标的影响”的研究也证实，医疗质量包括临床路径、操作流程等的持续改进能够改善医生的医疗质量行为，并且这些经验可以逐步移植到各个病种、各个指标质控的改善上，包括他汀的质控改善。也就是说，可以通过规范的医疗质量模式来改善他汀的治疗。
近来，中国卒中学会积极响应国家政策，在国家卫生健康委员会神经系统疾病医疗质量中心指导下，在全国发起了中国卒中中心质控培训项目“中国脑卒中防控先锋-百城千县质控行”，该项目以以全国卒中中心联盟单位为核心，促进分级诊疗制度在基层医院落实，为基层医院建立起规范的脑卒中质控体系。
未来我们还需要数据的支撑，以明确我们到底改善了多少、改善到了什么程度，还存在什么问题，通过一系列项目的实施来促进降脂达标的实现。
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