卒中是我國居民死亡的首要原因，同時也是世界人口的主要死因之一，具有高發病率、高複發率、高致殘率的特點，給患者帶來疾病痛苦的同時也增加了社會負擔。10月29日是世界卒中日，今年的主題是“戰勝卒中，再立人生！（Up Again After Stroke）”，可見防止缺血性卒中患者復發具有重要意義。對缺血性卒中進行規範的二級預防能夠有效降低患者的死亡或殘疾風險，其中的主要組成部分就是他汀降脂治療。大量臨床研究證實，只要能使血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平下降，就可穩定或延緩動脈粥樣硬化病變，並顯著減少動脈粥樣硬化性心腦血管疾病（ASCVD）的發生率、致殘率和死亡率。
《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中指出，調脂治療需要設定目標值。針對極高危患者，LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；對於基線較高者，需至少降低50%作為替代目標；而針對部分基線值已在基本目標值內，也需降低30%左右。在我國臨床實踐中，缺血性卒中患者應用他汀降脂達標的情況如何？存在什麼問題？我們特別邀請到浙江大學醫學院附屬第二醫院樓敏教授和首都醫科大學附屬北京天壇醫院臨床研究中心李子孝教授，請他們就上述問題為我們解疑釋惑。
降脂達標的意義和影響因素？
樓敏教授
目前的分析發現，如果LDL-C沒有達到目標，降脂治療對於血管狹窄、斑塊逆轉都不會起到很好的作用，而達到目標值可以對卒中復發，尤其是大動脈粥樣硬化型缺血性卒中的復發有顯著降低作用，長期治療也可能有斑塊的逆轉。
研究結果顯示，目前我國患者的降脂達標率比較低，尤其是極高危患者的LDL-C達標率不到40%，非常不理想，遠低於我們的期望值。有非常大的改善空間，需要醫生和患者進一步努力，尤其是極高危患者應達到目標值。
不達標的原因有多種。首先，患者對長期服用他汀類藥物的不良反應有顧慮，很多患者擔心發生肝功能損傷等不良反應，也有患者在使用他汀過程中發生了肌痛、肌酶升高等。但事實上，他汀對肝臟功能的影響並不大。很多患者都有很多合併用藥如使用中成藥，很多合併用藥會增加肝臟的負擔，不良反應不一定是他汀引起的，有時停用其他藥物後，患者的肝功能會好轉。
其次，有些醫生認為LDL-C是有閾值的，LDL-C太低可能增加出血風險。這是相對保守的做法，實際上臨床並未發現他汀治療增加出血風險的現象，出血風險可能還是與高血壓、抗血小板藥物有關，並不一定是他汀的原因。醫生對降脂的顧慮也會造成達標率低的問題。
第三是長期依從性。出院1~3年後，有些患者因為總體狀況良好就自行停藥，這導致出院1、3、5年的達標率遠低於出院時的達標率。
因此，醫生和患者的教育都非常重要，必須同時進行。
如何規範化他汀使用並提高降脂達標率？
首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心血管神經病學科 李子孝副教授
作為國家衛生健康委員會醫療質量控制中心急性缺血性卒中醫療質量控制中二級預防的重要指標之一，他汀已經被列為醫療質量控制的標準。如何提高他汀的規範化使用？首先要明確指標，其次要落實指標，進行一系列培訓非常重要。
目前，臨床他汀的使用率還是較好的。數據顯示，他汀在臨床的使用已有大幅度提高，這其中國家醫療體系建設和醫生自我學習、規範培訓等都起到了很重要的作用。但是如何規範化他汀的使用，如何實現達標則是下一步要努力的方向。
王擁軍教授在2018年天壇國際腦血管病會議上宣佈實施的“卒中醫療質量評價和改進領航計劃（Stroke Care Performance Improvement Navigation，Spring計劃）”中很重要的內容就是達標。其中，醫生的教育擺在第一位。我們最近正籌備卒中二級預防的科學聲明以及他汀的臨床路徑。對患者的怎樣進行分層管理？流程很重要。對基層醫生來說，更簡單、更便捷地獲得管理流程，能夠優化臨床管理，並非常有助於臨床診療決策。
管理流程和臨床路徑是實現規範化他汀治療達標的工具。6月29日，我們首都醫科大學附屬北京天壇醫院團隊在《美國醫學會雜誌》（JAMA）在線發表的“中國急性缺血性卒中患者中多方面質量改善干預對住院患者依從質量指標的影響”的研究也證實，醫療質量包括臨床路徑、操作流程等的持續改進能夠改善醫生的醫療質量行為，並且這些經驗可以逐步移植到各個病種、各個指標質控的改善上，包括他汀的質控改善。也就是說，可以通過規範的醫療質量模式來改善他汀的治療。
近來，中國卒中學會積極響應國家政策，在國家衛生健康委員會神經系統疾病醫療質量中心指導下，在全國發起了中國卒中中心質控培訓項目“中國腦卒中防控先鋒-百城千縣質控行”，該項目以以全國卒中中心聯盟單位為核心，促進分級診療制度在基層醫院落實，為基層醫院建立起規範的腦卒中質控體系。
未來我們還需要數據的支撐，以明確我們到底改善了多少、改善到了什麼程度，還存在什麼問題，通過一系列項目的實施來促進降脂達標的實現。
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