229斤女患者行腹腔鏡手術
明明是一場再普通不過的婦科腹腔鏡手術，卻讓現場的每一位醫生們都繃緊了神經，時刻警惕著。躺在手術檯上的患者是41歲的楊女士，162cm的身高不算很高，但體重卻足足有229斤重，屬於“極其重度肥胖”。前不久，楊女士因為突發痛經，來到南京市婦幼保健院就診，殊不知這一查，竟查出雙側巧克力囊腫，需要進行手術切除。
都說肥肉長在別人身上，最不用煩神，但楊女士一身的脂肪卻著實給麻醉醫生、手術醫生以及自己帶來了不少的麻煩。因為曾經有過一次開腹手術史，楊女士這次手術本身就比較複雜，要是再碰上了層層阻攔的脂肪，更是難上加難。
重重困難阻礙，手術難度翻番
護士為患者行靜脈輸液時血管很難找
楊女士的手術面臨最主要的兩個困難，一是重度肥胖，二是有過開腹手術史。由於患者身型肥胖，如果採用傳統的開腹手術，難度較大，並且術後併發症很多，比如脂肪液化、切口難以癒合等等，再加上患者曾經做過開腹手術，老疤痕加上新疤痕，術後的癒合就更加困難了。
相比較傳統手術，腹腔鏡手術更有優勢。但是即便如此，腹腔鏡手術在肥胖患者面前難度係數也大大提高了。首先，肥胖患者脂肪厚，穿刺針和穿刺器長度有限，想要通過腹部層層阻攔的脂肪進入腹腔，難度比普通人要高很多，極有可能達不到脂肪的厚度，使得腹腔鏡無法進入。另外，肥胖的病人頭低臀高位的體位也不能保證，氣腹壓力需要低於普通手術病人，避免氣道壓力增大，迴心血量減少，再加上腹部脂肪堆積、內臟脂肪厚等因素，都將導致腹部操作空間狹小，大大增加了手術操作的難度。
為了患者得到更好的治療和痊癒，權衡再三，南京市婦幼保健院婦科李大可主任團隊討論決定還是為患者實施腹腔鏡手術。
舌體肥大堵住氣道，隨時都有窒息的可能
麻醉醫生為患者行全麻下氣管插管
麻醉醫生為患者行全麻下氣管插管
手術中的第一個難關就是全麻下氣管插管。由於患者過胖，脖子短粗，是一個困難氣道。患者的口腔間隙比較小，聲門暴露非常困難，麻醉醫生只能藉助於可視喉鏡一點點尋找。找到聲門之後的插管也是個難題，肥胖可不僅僅是臉胖、肚子胖、膀子胖這麼簡單，而是整個身體內臟器官都胖，因此患者的舌體也比一般人肥大。全麻用藥之後，患者的舌體基本上把聲門堵住了，看不見聲門根本就無法插管。但最為艱難的是，尋找和插管，這些過程得在3分鐘以內完成，因為病人已經處於麻醉狀態，呼吸暫停，一旦超時就會出現缺氧等危重險情。麻醉醫生沉著鎮定、技術嫻熟，幾經嘗試後終於插管成功，在場每一個人都小小的舒了一口氣。
麻醉科主任醫師王萬根告訴我們，麻醉醫生的工作好比開飛機，起飛和著陸是是最關鍵也是最困難的兩個階段。對於麻醉醫生來說，能不能把管子插進去很關鍵，但更大的風險是在拔管。拔管之後，病人仍會有少量麻醉藥物殘留，隨時都有發生窒息或者是肺部損傷的危險，所以手術的整個過程中，麻醉醫師必須持續觀察病人，維持手術患者生理功能平穩，並能在緊急情況下施行急救復甦處理。
腹部脂肪足有二十公分厚，穿刺針整根沒入腹壁
穿刺針整根沒入才勉強穿過腹壁
穿刺針整根沒入才勉強穿過腹壁
繃緊的神經並沒有因為插管的成功而得到緩解。腹腔鏡手術的過程果然不出所料，在患者腹部脂肪的層層阻攔下，穿刺針進入的十分緩慢。在李大可主任豐富的經驗以及嫻熟的操作下，穿刺針最終比較順利的進入到患者的腹腔。二十幾釐米的穿刺針一點點深入腹壁，直到整根沒入，才勉強穿過腹腔內壁，也就是說患者腹部的脂肪竟足有二十公分厚。楊女士是幸運的，因為如果穿刺針無法達到腹腔，那麼楊女士面臨的將是危險係數更大，更難恢復的傳統的開腹手術。
由於肥胖並且有過開腹手術史，楊女士的腹腔黏連極其嚴重，這無疑大大的增加了手術的難度。李大可主任團隊抽絲剝繭，小心謹慎，層層深入，耗時近兩個小時，終於成功為楊女士切除了這惱人的卵巢囊腫。
肥胖不再是腹腔鏡手術的禁忌證，但是風險仍不容忽視
“在圍術期中，重度肥胖患者的麻醉讓我們比較擔心。”麻醉科王萬根主任說。“得知病人情況後，我們首先對患者進行了全面的評估，針對在圍術期可能出現的各種情況，進行了詳細分析並制定一系列的應對方案。”
手術結束後10分鐘，患者甦醒，自主呼吸恢復良好，氣管導管順利拔出，轉入PACU觀察。待患者完全清醒後，各項生命指標均為正常，送回病房。
手術過程中
肥胖其實是一種代謝病，患者本身存在機體代謝紊亂，對水、電解質等代謝的調節能力低下，應激反應及耐受性均較差，因此肥胖患者無論是行腹腔鏡手術抑或開腹手術都有很大的難度。在過去，肥胖曾一度是腹腔鏡手術的禁忌證之一，但隨著近年來腹腔鏡技術的不斷髮展以及麻醉技術的飛速提高，肥胖已經不再是禁忌證，腹腔鏡手術的適應證越來越廣泛，微創的優越性，更是滿足了不少患者的需求。但穿刺困難、術中視野難以暴露，以及肥胖患者頭低位容易對肺順應性和迴心血量產生影響，使得術中風險較正常體重患者明顯增大;而且重度肥胖患者腹壁明顯增厚，術後併發症難以觀察，使得重度肥胖患者腹腔鏡手術仍然存在一定難度與風險。
如今，肥胖已嚴重威脅著人們的健康，高血壓、冠心病、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合徵等併發症顯著增加，成為全球五大致死病因之一。面對生命之“重”託，醫護人員必當盡心竭力，但對於那些肥胖的患者而言，為了自己的生命健康，多做運動，合理飲食，科學減肥仍是不容忽視的。
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