張曉武 李肖
經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPS)是指經頸內靜脈途徑插管至肝靜脈，穿刺肝臟實質進入門靜脈，並在肝實質內放置支架以實現分流門靜脈血流，降低門靜脈壓力為目的的一種治療方式。自1989年Richter等首次應用TIPS技術成功降低門靜脈壓力，治療反覆上消化道出血的門靜脈高壓患者以來，TIPS技術以其微創優勢在臨床中得以認可。但由於早期的TIPS手術主要採用金屬裸支架，其支架遠期通暢率僅為40%～60%，一定程度限制TIPS在臨床的應用和發展。隨著近年來聚四氟乙烯覆膜支架的出現和臨床應用，實現了將分流道血流與肝組織隔離，同時，阻止了膽汁向分流道漏出或肝組織向分流道內部生長，明顯提高了分流道的遠期通暢率，極大地推廣了TIPS的臨床應用。與傳統的外科分流手術相比，TIPS具有安全、微創和高效等諸多優勢，因此，在西方歐美國家TIPS已逐漸取代外科分流手術，成為肝硬化門脈高壓症的最主要治療手段之一。
早期的TIPS技術主要應用於門脈高壓患者食管胃底曲張靜脈出血經內科保守和內鏡治療失敗的二級預防和頑固性腹水。但隨著近年來TIPS技術日趨成熟，TIPS在藥物和內鏡治療無法控制的急性食管曲張靜脈破裂出血、肝腎綜合徵、肝肺綜合徵、門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變以及Budd-Chiari綜合徵治療中也取得良好的治療效果。針對肝硬化食管胃底曲張靜脈出血治療而言，TIPS治療的適應證主要包括曲張靜脈再出血的預防和急性曲張靜脈出血的治療。
對於急性曲張靜脈破裂出血的肝硬化門脈高壓患者，首要的是積極急救治療。當標準內科及內鏡治療失敗後，TIPS可作為重要搶救治療方式。雖然，外科分流手術和TIPS的作用原理類似也可選擇。但是，由於外科手術存在較大的創傷和出血風險，加之急性曲張靜脈破裂出血的患者多處於一般身體情況及凝血功能較差，患者大多無法耐受外科手術，因此，推薦TIPS作為此類患者的首選治療方式。近年來，有多項研究表明TIPS在急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療中有很強的臨床應用價值。2004年，Monescillo等設計一項隨機對照試驗研究，納入52例門靜脈壓力梯度超過20mmHg的急性曲張靜脈出血高危患者。其中1組26例患者根據隨機入組原則在入院後24 h內接受早期TIPS治療，另外，1組26例患者接受內科藥物治療。研究結果發現TIPS組在治療成功率、住院時間以及1年期病死率均優於藥物治療組。2010年，García-Pagán等研究發現對於Child B級有活動性出血或Child C級的高危患者，入院72 h內接受早期TIPS治療的患者與接受標準治療組患者(非選擇性β阻滯劑+硝酸酯類+內鏡套扎)相比，TIPS組和標準治療組再出血風險分別為3%和42%，1年生存期分別為87.5%和67.3%，TIPS組再出血和生存獲益均明顯優於標準治療組。此外，TIPS組肝性腦病的發生率也低於標準治療組。之後，他們又對該隨機對照試驗進行了後續生存分析，結果仍表明TIPS組優於藥物聯合內鏡治療。基於以上高質量的研究結果，2010年Baveno共識中將早期TIPS(出血72h內)推薦作為肝硬化急性食管胃底曲張靜脈破裂出血高危患者的一線治療。
食管胃底曲張靜脈再出血的預防
門脈高壓症合併胃食管曲張靜脈破裂大出血是中晚期肝硬化患者主要死因之一。門脈高壓患者一旦發生曲張靜脈破裂出血後，2年內再出血的概率高達50%～80%。目前，預防曲張靜脈再出血的治療方式主要包括有內鏡治療、外科分流和TIPS手術。基於目前循證醫學證據，2009年版美國肝病研究學會指南依舊把藥物聯合內鏡治療列為預防食管胃底曲張靜脈再出血的一線治療，TIPS和外科分流作為預防曲張靜脈再出血的二線治療。在一篇回顧性研究中，通過對948例患者的13篇隨機對照試驗的Meta分析，比較了TIPS和內鏡聯合藥物治療在預防再出血方面的療效。通過總結髮現TIPS組再出血的發生率為9%～40.6%，內鏡聯合藥物治療組再出血發生率為20.5%～60.6%。雖然，TIPS降低了再出血的風險，但研究結果卻顯示TIPS組患者肝性腦病的發生率有明顯增加。該研究結果還表明接受這2種治療方案的肝硬化患者在總體生存上並無明顯統計學差異，但考慮到肝性腦病比再出血對患者生活質量的影響更大，因此，指南仍推薦內鏡聯合藥物作為預防曲張靜脈再出血的一線治療方案。此外，一項隨機對照試驗研究比較了TIPS和H型外科門腔分流手術預防曲張靜脈再出血的療效。TIPS組和外科手術組術後分流道失效率分別為64%和35%，TIPS組的再出血率和病死率比外科手術組有所增高。另一項隨機對照試驗研究比較了TIPS和遠端脾腎分流手術的療效。TIPS組和脾腎分流組術後再出血率分別為5.5%和10.5%，2組患者的肝性腦病發生率和總體生存沒有明顯差異。但有研究表明TIPS手術在5年隨訪期間的成本效益略優於脾腎分流手術。基於以上研究結果以及成本效益分析，美國肝病研究學會推薦對於肝功能較好的患者，TIPS和外科手術均可以作為內鏡聯合藥物失敗後的二線治療，而對於肝功能較差的患者，則傾向於推薦TIPS作為二線治療。但值得指出的是以上的研究中，TIPS均採用是裸支架，隨著近年來覆膜支架的應用，支架的通暢率和患者的生存都得到明顯的提高。最近的一項Meta分析納入111篇關於比較覆膜支架TIPS與傳統藥物聯合內鏡預防肝硬化曲張靜脈破裂再出血療效的研究，發現採用覆膜支架的TIPS與藥物聯合內鏡治療相比，患者的總體生存和肝性腦病發生率相當，但TIPS組患者再出血概率明顯低於藥物聯合內鏡治療組。根據以上研究結果，可以推測TIPS有望在下一版本新指南中將成為曲張靜脈破裂出血預防的一線治療方案，但目前仍需進一步大樣本的前瞻性隨機對照研究加以證實。
胃底曲張靜脈出血
胃底曲張靜脈破裂出血的肝硬化患者往往門靜脈壓力梯度較低。因此，對於胃底曲張靜脈患者TIPS治療應儘可能聯合術中曲張靜脈的栓塞，單獨的TIPS分流一般不做推薦。目前，TIPS和藥物聯合內鏡治療在預防胃底曲張靜脈的治療中仍存在爭議。有一項研究甚至表明，對於門靜脈壓力梯度高於12 mmHg的胃底曲張靜脈患者接受TIPS治療反而增加病死率。但是另一項隨機對照試驗則表明，對於預防胃底曲張靜脈再出血的治療，TIPS組再出血率明顯低於內鏡硬化治療組，併發症發生率和總體生存2組相當，研究結果表明TIPS明顯優於藥物聯合內鏡下硬化治療。但由於目前相關研究較少，且不同研究結果不夠一致，未來仍舊需要更多大樣本前瞻性隨機對照研究來明確最佳治療方案。
曲張靜脈的栓塞
在TIPS治療肝硬化門脈高壓食管胃底曲張靜脈出血的同時，是否需要術中栓塞曲張靜脈一直存在爭議。一項前瞻性研究表明，TIPS聯合曲張靜脈栓塞的4年的再出血率明顯低於單純TIPS組(29%vs47%)。另外，一項隨機對照試驗的研究結果也表明TIPS聯合曲張靜脈栓塞明顯優於單獨TIPS治療，1年的再出血率分別為19.5%和41.5%。根據以上研究結果，在實施TIPS手術過程中，對於術中造影有明顯食管胃底曲張靜脈的患者，推薦選擇聯合曲張靜脈的栓塞。
近年來，大量臨床研究數據提示TIPS對肝硬化門脈高壓食管胃底曲張靜脈出血患者治療的適應證已不僅僅侷限於早期胃底食管曲張靜脈出血的二級預防，早期TIPS已成為肝硬化急性食管胃底曲張靜脈破裂出血高危患者的首選治療。隨著TIPS新型支架的廣泛應用和對TIPS認識的不斷深入，TIPS將為廣大肝硬化食管胃底曲張靜脈出血患者帶來更大的生存獲益。
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