近日，接連有醫生向護士長反應，自己明明給病人開了三個項目的血檢驗醫囑，到點兒卻沒能在電腦上查到三個項目的化驗結果，而是缺少了其中的一項。
護士長打電話給檢驗科，負責此項血液檢查的工作人員稱壓根就沒有收到這項血液標本。
護士長向當班負責抽血的護士瞭解情況，護士肯定的回答，自己是嚴格按照採血條碼採集的血標本。也就是說，只要條碼存在，血標本就應該存在。
護士長向臨床服務中心負責收取血液標本的工作人員瞭解情況，該工作人員聲稱，只要是護士抽好放在試管架上的血標本，自己都按要求送達了相應的檢驗窗口，不可能單單漏掉其中某一人的。
向護士長反應問題的醫生百思不得其解，既然每個涉事人員都自認為準確無誤的按要求完成了工作，那麼，又怎麼會出現檢驗結果不全的情況呢？這其中，到底是哪個環節出現了問題？
經過分析，筆者認為造成這種結果的原因無外乎以下幾方面:
1.醫生方面:
醫生開醫囑不規範，沒有按照系統設計的程序要求進行錄入，即使在病人病歷系統的臨時醫囑上可以清楚完整的顯示出該醫囑的內容，但也無法打印出該項血液檢查的採血條碼，以至於護士在沒有任何依據的情況下無法按照條碼進行接下來的採血工作，造成檢驗結果的缺項。
2.護士方面:
負責處理醫囑的主藥班護士在核對執行醫生下達的臨時醫囑時，沒能及時發現並告知更改不符合流程的問題醫囑，造成條碼缺失而致護士無法按要求採集到該項血標本進行化驗。
負責採集血標本的護士，沒有嚴格執行三查七對制度，且懷有僥倖心理，認為條碼丟失的事情出現的幾率不多，這種百年不遇的倒黴事不可能偏偏讓自己遇到。
護士沒有將採集好的血標本項目及數量與臨床服務中心負責收取標本的工作人員進行詳細交接，從而無證據證明自己已經按要求完整的完成了所有采血工作。
3.臨床服務中心方面:
負責收集血標本的臨床服務中心工作人員，在收取或者送去檢驗科相應窗口的過程中出現了紕漏。
臨床服務中心工作人員在收取血液標本時沒有與病房護士進行血標本項目及數量的再次核對，沒有依據可以證明自己將收取到的血標本都一一送達了相應的檢驗窗口。
4.檢驗科:
檢驗科接收血液標本的工作人員沒有與臨床服務中心人員進行血標本數量及項目的確認。
檢驗科工作人員把新標本與廢棄的血液標本混淆，發生了遺漏。
整改措施:
1.醫生方面:
繁忙的工作之餘，要積極關注醫院下發的每一條與工作有關的信息，及時更新觀念，認真學習執行，嚴格按照系統更新設置的最新要求開具醫囑，遵守醫囑操作的流程，以保證所開醫囑完整無誤，避免採血條碼及檢查單無法正常打印之現象出現。
2.護士方面:
負責處理轉抄醫囑的主藥班護士在處理醫囑時，要對醫生開具的每一條醫囑進行認真細緻的核對，及時發現不符合流程的問題醫囑，並告知更改。
年輕護士在平時工作中要不斷學習醫院要求掌握的新知識，新技能，注意自身修養及能力的提高，多向有經驗的資深護士學習醫囑處理的方法及技巧，以便在獨自值班情況下遇到問題醫囑能夠做到正確識別。
在處理完所有醫囑之後，主藥班護士要把第二天所有病人需要檢查的條碼項目抄寫在一個固定的本子上，以便接下來的班次進行核對執行。
小夜班護士在通知病人禁食前，應將已轉抄至本上的採血項目與條碼進行一一核對，一旦發現不一致的現象，要及時詢問，查找原因並且進行補救。
大夜班護士在凌晨抽血之前，要按照上述方法要求再次核對，以確保抽血項目正確無誤。在完成全科室的抽血工作之後，護士要把所有血標本的項目及數量寫在一張紙上，同前來收取的臨床服務中心工作人員進行交接，並且簽字確認。
3.臨床服務中心:
臨床服務中心的負責人要定期對收取血標本的工作人員進行崗位培訓，讓其明白自身所處位置的重要性以及一旦出現差錯將會給病人帶來的後果。在潛移默化中讓其感知面對生命的使命感及責任感，提高其慎獨觀念及自身修養。
在收取血標本時，臨床服務中心工作人員要與科室工作人員按照血標本項目及數量做好嚴格交接，並且在交接本上簽字留底，以便事後出現問題時能夠有據可查。
4.檢驗科:
檢驗科工作人員要有高度的責任感，對所有存在的標本處理做到準確無誤，不遺漏。
檢驗科工作人員也要按照要求與前來送達血標本的臨床服務中心人員進行嚴格交接，並且簽字確認。
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