如何對慢性病人群進行控費一直是健康險公司經營的難點。
Clover Health作為位於美國舊金山的健康險初創企業，成立於2014年，主營業務是為65歲以上的老年人提供健康保險。
它的商業模式，通過數據分析技術對客戶進行健康管理的效率超過美國頂級保險公司，在提高客戶健康水平、降低醫療費用方面實現量化效果，這對中國商業健康險頗具啟發性。
7月26日，Clover Health副總裁張成在“2018中國健康保險和健康產業發展論壇”上道出了Clover Health的商業模式及在商業健康險方面的探索和思考。
以下根據演講實錄整理：
Clover Health的商業模式：
以慢病管理切入健康險領域
綠環代表社會價值，藍環代表商業價值。
綠環的社會價值怎麼形成的？首先我們要與患者，與被保人群真正建立一對一的關係。在相信的基礎上，我們去合理地獲取他們的數據，通過數據挖掘，提高患者和醫生的體驗，最終形成更好的療效和生活質量。
藍環的商業價值，從經濟的角度講，也是通過數據的閉環來減少醫療支出。同時因減少的醫療支出降低保費，讓患者可以更便宜地得到醫療保障，也增加了給其它醫療機構的激勵，並擴大了我們的人群。
Clover Health成立於2014年，主營業務是為65歲以上的老年人提供Medicare Advantage（聯邦醫療保險優良計劃）保險計劃，並基於數據分析技術進行慢性病管理。
Medicare（美國聯邦醫療保險計劃）是美國政府在1965年建立的一個全國性的社會醫療保險項目，主要面向65歲以上的老年人和患有特定疾病的殘疾人。目前，美國約有5000萬人口被Medicare計劃覆蓋。Medicare Advantage是Medicare中的一個細分市場，它允許其覆蓋人群通過私人保險來獲得保障。
相關數據顯示：2016年約有30%的Medicare覆蓋人群通過Medicare Advantage來獲得保障。在未來的5年中，MedicareAdvantage預計會佔據Medicare計劃超過40%的市場份額，這也代表著一個總收益超過5000億美元的商業機會。預計在2020年，Medicare Advantage市場的營收規模將達到6000億美元，在2030年將達到8000億美元。
Clover Health之所以稱自己為創新型企業，是因為他們通過軟件平臺和大數據，可以降低醫療支出，提升醫療服務以及最終的患者治療效果，進而可以給用戶提供便宜且更有療效的保險和醫療選擇。
Clover Health為什麼做醫療保險
首先，這與Clover Health的商業模式相關，我們的盈虧取決於患者的治療效果。
第二，我們認為一家優秀的醫療機構和健康保險公司是可以幫助用戶提升醫療服務效果的，可以通過患者數據洞察醫療服務中的“缺口”。同時，Clover Health的商業模式也促使我們和醫療服務機構建立了共贏機制。
第三，我們是一家醫療技術公司，核心是可拓展的技術和數據，而非自建的線下醫療服務體系。因為我們判斷自建醫療服務體系擁有太多侷限性，我們更看重拓展性。
Clover Health希望將數據分析技術應用在健康險行業，目標是通過組織和使用數據，彌補醫療護理系統的漏洞。Clove Health使用數據科技以及網絡化手段以優化、評估、迭代對會員健康的干預手段，目標是提高會員的整體健康水平。
最後 ，因為有保費，我們的商業模式可以達到醫療技術領域的最高投入產出比。
傳統保險和慢性病保險的區別
傳統保險的商業模式的本質是針對一些不可預防的、不可預測的事故。因此，它提升利潤或者降低成本的手段相對有限，無非是擴大客戶群、分散風險，進而降低理賠。因為模式的限制，事故的無法預測，很難降低成本，甚至一定程度上和消費者利益有所衝突。
以癌症的預防和治療為例，關於癌症的誘因目前醫學領域仍未得出統一的結論，這使得難以對癌症進行預測。
慢病醫療保險是可以和消費者、患者的利益綁定的。因為在慢病保險過程中，患者所面臨的風險是可以預測的。
如相對於癌症等病症，對於慢性病、心血管疾病等病症的影響因素研究現在已較為成熟，這意味著通過數據分析對這些疾病的併發症進行預測是有意義的。
如果有效地預測風險的發生，然後進行很好的干預，無論是通過醫生還是通過護理人員，還是患者都可以提高療效、降低成本。
我們認為慢性病管理代表著通過健康管理降低醫療費用、提高整體健康水平的極大控費空間，但需要保險公司有一定的醫療意識和健康管理能力。
傳統的保險公司往往在客戶發生理賠後的時點介入，Clover Health希望把保險公司健康管理的介入點提早到理賠發生之前，通過數據分析識別客戶發生併發症的風險，及早干預，預防大的風險發生。
以對糖尿病併發症的預測為例，糖尿病人出現併發症的一個典型症狀是眼睛變得渾濁。如果一個老人獨自在家，當他的視力變得渾濁，他可能會感到自己老了，而沒有意識到這是出現糖尿病併發症的前兆。當老人在缺乏照護的情況下病情持續惡化，最終發生住院治療併產生理賠。
Clover Health的核心競爭力
第一，在數據層面，我們有患者全方位的數據。與其他保險公司不同的是，Clover Health並非只以理賠數據作為健康管理的依據，他們將會員的電子病歷、藥物處方、病理檢驗數據、影像數據等作為輸入數據，通過機器學習的方法預測會員發生糖尿病併發症的概率。
Clover Health數據模型的輸入數據包括：人口數據（例如年齡和性別）、疾病數據（會員的其他疾病，例如肥胖、心血管疾病和高血壓）、藥物數據（會員正在服用的糖尿病藥物，例如胰島素和二甲雙胍）、病理數據（會員的病理檢驗數據，例如糖化血紅蛋白水平）。並使用SQL（結構化查詢語言）和Python（計算機程序設計語言）建立起一個數據倉庫（workingdata warehouse）。
第二，Clover Health擁有專有軟件平臺：不斷優化、創新幹預手段。這些平臺可供醫生使用，也可以供客戶端使用。整合用戶數據，建立軟件模型，以區分不同人群的患病風險，是Clover提供保險服務的重要基礎。比如瞭解患者不定期服用的處方藥等情況。
第三，重醫療做法，自建醫療團隊輔助現有的家庭及專科醫生，提供在家醫療服務。患者的家庭醫生及專科醫生的服務或醫療效果是不夠的。
如診療時間方面，美國的家庭醫生不會比中國的醫生多多少時間，也就10—15分鐘。所以，出現很大的醫療缺口。尤其是確定了高風險人群后，Clover會安排護理人員定期對其上門體檢，或者在你中斷了某個檢查或者治療時提醒你繼續，以幫助患者避免住院治療。
我們與醫療服務機構建立共贏模式的核心是，我們的服務被認為是有價值的，可以達成彼此之間的利益綁定。如我們提供的是全方位的患者數據，有助於他們對患者的診斷，同時通過採取預防護理措施，改善這部分人群的健康狀況，從而提升醫療服務效率，做到了真正的健康管理。
Clover Health還有一個核心理念——我們不是以預測風險為主的保險公司，我們希望改變風險曲線。基於我們的商業模式，我們可以做到對患者治療需求的洞察，我們會識別“誰需要幫助”以及“我們該如何幫助他們”。
關於技術、數據、人工智能與醫療保險結合的思考
Clover Health技術觀：
我們的全數據整合模式是傳統醫療保險公司難以複製的
我們的數據集合干預方式可以快速迭代並完善慢病管理
我們把數據置於我們運營的核心，從而顛覆了傳統的醫療保險
需要差異化的數據構成：
機器學習或深度學習的槓桿在於數據質量不是算法的區別
美國許多保險公司擁有大量理賠數據，但並沒有釋放出數據的巨大能量
我們認為淺層數據，對於搭建預測模型不是特別有用
美國大多數醫療保險機構的數據孤島現象是嚴重的，很多部門之間、甚至同公司之間的數據是不通的。
新時代下的醫療保險，一定是以技術為中心的，需要數據整合、加工之後的數據服務、基於此的軟件平臺。
傳統的保險公司同樣擁有大量的數據，但是並沒有釋放出數據的巨大能量。同時 ，我們發現數據的量不是那麼重要，重要的是數據的質量和數據的整合服務。這也Clover Health的核心能力和商業模式的由來。
基於人工智能的預測：需要借鑑其他行業的方法
可以借用其他行業的方法論，如網絡搜索和算法交易。
藉助Google的深度學習算法，我們開發了一款產品，以預測哪些患者最有可能接下來的28天內住院。我們實現了82%的準確率，甚至超過了谷歌大腦團隊的數據模型。
我們針對高危患者進行額外的護理和干預，從而降低因急性事件再入院的概率。我們的干預計劃至少降低了入院率15——20%，最高到50%。
醫療干預：把互聯網思維帶入醫療
信息本身是沒有用的，接下來的干預是非常有用。
數據可以做很多預測，比預測更關鍵的是如何改變行為習慣，提供服務。
除了風險預測，我們還建立了有關與患者有效溝通和干預的數據模型。干預平臺可以實現隨機對照試驗的，每一次干預都有一個治療組和對照組，他們之間的區別是干預的不同。
我們希望通過這種試驗的反饋，能不斷地迭代、不斷地驗證什麼樣的干預手段是最有效的。
實踐的結果：
我們住院預測準確率達到84%。我們之後的干預，有效降低30%的住院率，這是一個顛覆性的結果。
對患者來講，無論從高血壓患者疾病的控制率，或者是糖尿病患者疾病的控制率，都有非常顯著的提升。
有一個很有意思的現象，我們現在用的都是一些常規標準治療糖尿病的藥物，但結合了干預手段之後，我們發現患者的血糖、血脂降低了0.5%，效果等同於最新款的治療藥物的效果。
效率超過美國頂級保險公司
這張圖顯示的是慢病患者月均醫療費用的支出：紅色的是一個非常傳統普通保險公司的月均醫療費用支出，比較高。
中間曲線是平均水準的健康保險公司。
最低的灰色曲線是最頂級的保險公司，綠色線是Clover。
我們可以看到傳統保險公司的費用都在上升，我們的費用控制優於最佳的保險公司。結果就是我們現在的被保人群以及我們的收入，近3年有7倍的增長。
最後，我想說的是，一家健康保險公司或一家健康管理公司具有非常大的潛力和責任。
當一家保險公司的出發點是患者的長期利益，那他能聯合、聯動很多醫療利益相關方的力量，通過科技手段可以在醫療方面做出很大的貢獻——改變患者的療效，降低成本，讓每個患者的明天更美好。
（以上內容未經演講者確認）
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