- 小兒扁桃體腫大
現在，小兒扁桃體腫大是個多發病，臨床上見得非常多；有的患者紅腫、有的腫但不紅。臨床上，有的孩子平時沒什麼不適，但就是很腫大，而且他有個特點，就是非常容易感冒，抵抗力很低，一遇感冒、天氣變化就急性發作，就變成了急性扁桃體炎了。
扁桃體腫大，中醫叫“喉痺”，要歸於喉科，在《素問•陰陽別論》裡有：“一陰一陽結，謂之喉痺。”這講的什麼意思呢？一陰指的是少陰君火，一陽指的是少陽相火。小兒的體質，我們一般都認為少陽體質比較多，他有生髮之機，一陽，是說他這個相火一般比較旺盛。
現在，有很多家長拼命給小孩子吃瓜果、大魚大肉，那麼就會內生痰飲、痰熱。小兒的體質本身就火旺，那麼火就會動痰，痰熱就會焦灼壅塞在咽喉之間，長期這樣它就痺阻在喉部。
所以我認為小兒扁桃體腫大，病因兼夾的比較多：氣滯、痰阻，溼、瘀等，是長期的損害導致了扁桃體增生的一個反應。
而且，小孩子吃甜的較多，過食燒烤油炸、膏粱厚味這種甜食，肺胃就易有積熱上衝咽喉。再加上小孩稚陰稚陽，很容易外感。這樣就裡有邪氣，外有邪氣，內外合邪了。
對於這個病的治療，我一般用幾個方子來合方。首先是上焦宣痺湯合半夏厚朴湯加上穿山甲、皂角刺、桃仁、紅花、升麻、鱉甲、殭蠶 、牡蠣、蟬蛻，也就是合了升麻鱉甲湯的一些藥。
清代沈青芝《喉科集腋》說：“咽喉證無論寒熱總宜宣肺，不宣肺則熱不退、寒必斂。”所以，合上焦宣痺湯宣發小兒肺氣，宣肺而氣化才能溼祛熱散痰消，也能散寒。
半夏厚朴湯就是直接針對痰飲，針對扁桃體腫大。但是光這兩個合方的力量還是不強，因長期這種病變，有瘀阻在裡，所以我又會合上了《瘟疫論》的三甲散或是加上三甲散的藥物。
在《瘟疫論》裡，三甲散是針對表邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾的。也就是說這個表證長期不解，淤而化熱，變成淤阻瘀血（氣滯導致血瘀痰阻）。
三甲散藥物組成：鱉甲、龜甲、穿山甲、地鱉蟲、生牡蠣、蟬衣、白芍、當歸、甘草。
這個方子既入氣分又入血分，幹祖望老先生喜歡用，我也是受他的啟發，然後才去用的。他不是用原方，叫加減三甲散，用了十個藥物（三稜、莪術、穿山甲、鱉甲、蟬蛻、昆布、海藻、桃仁、紅花、落得打）。他認為這個攻結散瘀，一般用於治療喉部的聲帶增生。他認為三甲散原方，行氣力量不夠還加了三稜、莪術。
但我還是用吳又可的三甲散的方或者藥。小孩子最好還是不要用破氣的藥，臨床上我不主張三稜、莪術，但會合上焦宣痺湯，因為氣機宣通，痰溼就會有出路，讓邪氣有出路，不一定要用破氣的藥去破，而是利用宣肺的方法。
我認為，如果扁桃體又紅又腫，它是一個陽證（痛而紅腫就為陽，痛而不腫為陰）。那我會合上仙方活命飲，在其方上加減藥物：金銀花、皂角刺、白芷、浙貝之類的。因為扁桃體腫大，從廣義上講它是一個癰疽，是其長期氣血鬱滯，痰熱交阻。另外還會合上升麻鱉甲湯，但不是所有藥物都用，一般選用升麻跟鱉甲，有時會用當歸，但用桃仁會比較多一點。
在《金匱要略》裡： “陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。”另有：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”
這說明升麻鱉甲湯針對咽喉是有效的，所以我在這個方子就選升麻，因為升麻按照藥理學有升陰分淤熱、解毒的作用。
那麼這個方子合得就比較大了：上焦宣痺湯合上半夏厚朴湯合上三甲散及仙方活命飲的一部分藥物再加上升麻鱉甲湯。
這並不是所有的藥物都加，因為我喜歡學方子，藥物學得不好，我組方子都喜歡合方，然後加減藥物的時候把方子的藥拿進來合上去，而上焦宣痺湯、半夏厚朴湯、穿山甲三者是必加的，其他藥物是選用。如果效果不佳的，其他再加上去。加起來方子是比較大，但是我治過一些，是有一定效果的，這還是切合這個扁桃體腫大病因病機的。
這個扁桃體腫大真的不大好治，它不像急性扁桃體炎，我們治療起來並不感覺棘手，但是發展到慢性扁桃體腫大就很難消，我治過很多，想來想去用過一些方法，沒什麼效果，直到後來加用了三甲散、仙方活命飲的藥物進去，效果才顯現出來。前不久，我剛治了一個11歲小孩，吃了二個月，消了一半，就是用這個思路。
在臨床上，我碰到了很多家長不治這個腫大，因為小孩子不能堅持。但是不治會出現很多問題。
首先，小兒易寒易熱、易虛易實，非常容易外感誘發急性扁桃體炎而高燒。對於不願意治療的，我會預防。一般用“銀翹馬勃散”打成散劑在家裡預防，如果孩子扁桃體紅腫，吃個兩三天不紅了（每天早上服3-5克），是暫時去掉溼熱不會發燒了。
我的一個熟人說小孩子不願吃藥，就用銀翹馬勃散預防，從前年開始看的，去年一年下來基本不發，以前一兩個星期就要發作一次，去年的時候一有風吹草動，就給銀翹馬勃散就很少發了。因為急性還是感受表邪，一個溼熱，因為紅腫就是陽。
但是慢性扁桃體炎不紅但腫痛，是陰邪，就不用銀翹馬勃散合半夏厚朴湯了，我反而用上焦宣痺湯合半夏厚朴湯，銀翹馬勃散與上焦宣痺湯還是有區別的。
我治療小兒扁桃體腫大，就這一個思路，所有的方法都在方子上加加減減變化。如偏熱一點用藥就涼一點，就是這幾個方子來變化的。但因為這個治療比較棘手，有的有效果，有的效果也不是很好。
- 腺樣體腫大
腺樣體腫大與扁桃體腫大猶如兄弟姐妹，常相互伴有。腺樣體腫大常見表現：鼻子塞或不通、睡覺打呼嚕、嗅覺不靈敏、注意力不集中、容易感冒，它就是上焦肺的問題。門診上的家長常因為孩子睡覺打呼嚕、經常感冒而來就診，而且認為孩子體質比較差，就拼命地補。其實這樣是不對的，大夫應該告知家長，長期下去會導致溼熱焦灼。
治療腺樣體肥大，我用麻杏苡甘湯加上葛根芩連湯，有時候還加上蒼耳子散再加上刺蝟皮、石見穿；特別嚴重的加穿山甲。
用麻杏苡甘湯的思路：《金匱要略》：“溼家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒溼，故鼻塞，內藥鼻中則愈。”尤在涇的《金匱要略心典》認為：寒溼在上，則清陽被鬱。身疼、頭痛、鼻塞者，溼上甚也，發熱、面黃、煩、喘者，陽上鬱也（他認為寒溼導致了鼻塞）。
我認為不止是這樣，只要肺氣被鬱（熱、寒、溼、痰、瘀）都可能導致鼻塞。《金匱要略》：“病者一身盡疼，發熱日晡所劇者，此名風溼。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”尤在涇說此亦散寒除溼之法。根據條文的鼻塞，所以我認為麻杏苡甘湯可以治療小孩子的鼻炎跟腺樣體腫大。
腺樣體肥大病機大都是寒、溼、痰、熱、瘀兼夾，所以我合上了葛根芩連湯。伍炳彩先生認為治療陽明表證，只要前額痛，不管是鼻炎還是其他毛病，都可以考慮葛根芩連湯。他是根據《靈樞經•經脈》：“胃足陽明之脈，起於鼻之交頞中，旁納太陽之脈……”
龍膽瀉肝湯合上蒼耳子散是幹祖望先生治療鼻炎的經驗，寒溫並用，他解釋為前者求其效，後者圖治其本。同樣我就用葛根芩連湯合蒼耳子散，也是寒熱並用，這樣宣透的力量明顯加強，這也是學了幹祖望先生的組方意思。加石見穿、刺蝟皮（蘇州某醫生治療腺樣體肥大病人基本方：紅花、甘草、石見穿、刺蝟皮、蒼耳子、黨參、生地、當歸、黃芪、三菱、莪術、蒼朮），這個方子攻補兼施，臨床上取其這兩味藥的通透之性，如果是長期服藥，我就稍微用點補藥，因小兒是少陽，有生髮之機，不可用過多的補藥，驅邪為主（順氣、化溼等）。
石見穿，《金匱》裡澤漆湯的紫參就是石見穿，劉炳凡老先生也這樣認為。它有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛、化痰散結作用，該藥切合腺樣體腫大的病機。刺蝟皮是氣分藥，雖有活血作用但理氣更強，合上穿山甲就走氣分跟血分，不錯的組合。
- 總結
急性扁桃體炎也屬於喉痺，一定要解表，很多治喉病的大家，認為都不要妄發汗，一定要小心，特別是大便秘結的。
我認為治療扁桃體炎一定要瀉下，讓他大便通暢。這是一個治療原則。
1、小柴胡湯合升降散效果不錯（大黃量最大，但殭蠶是主藥），合上小柴胡湯，臨床上小孩子偏少陽體質偏多。
2、如果舌苔膩，溼熱偏重的，我用甘露消毒丹合升降散也有一定的效果。
3、養陰清肺湯，體質偏陰虛，舌質紅又有陰虛的症狀，甚至可以作為1與2思路的一個善後的方子，當然也能用於急性期。
4、偏虛寒包火，外感風寒體內又有鬱熱，范文虎的家方（大黃附子湯加玄明粉、半夏、甘草）效果也不錯。有的時候也用半夏散加乾薑，因為臨證時他完全沒有熱象。治療小兒急性扁桃體炎 一定要大便通暢，而且還要觀察顏色。有的小兒大便顏色：黑的、醬色的，還要讓其繼續通便，直到顏色為黃色為主，這個病才算好。
治療這兩個病，一定要宣肺氣，因為肺主治節，肺主一身之氣，宣暢了肺氣，才會氣行、溼化、熱散、痰消，它也能散寒。
問答
1、用刺蝟皮的劑量怎樣？例如10歲的孩子？
答：穿山甲一般打粉用3克，刺蝟皮，如果5歲用5克，超過8歲用10克。腺樣體肥大臨床上很多是以鼻炎來就診，發現特別是桂枝體質，用荊防柴桂湯合上蒼耳子散，鼻炎症狀解決了或是發作頻率減少了，效果也不錯。如果是實證就用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯合蒼耳子加刺蝟皮、石見穿。
外邪去之八九到收尾階段，我常用補脾胃的方法：六君子湯合上張錫純資生湯，或者服用資生丸。扁桃體腫大、腺樣體肥大不管活血化瘀、祛痰溼的方法，一定要宣肺讓其氣機宣暢：麻杏苡甘湯、上焦宣痺湯。
2、用藥劑量有無特別之處，一般服用週期多久？
答：劑量無特別，藥雖偏多，但用量較輕，5歲以下：2-3克、5歲到8歲：5-6克、 8歲-10歲：10克。用量不大，但是藥味偏多。我們用經方對藥味多比較排斥，其實不一定是這麼回事；藥物多有藥物多的好處，好多在我這沒看好的，在別的地方看好，藥物都比較多，但是人家確確實實看好了。所以我也在反思。
比如：李東垣的方子藥物也比較多，伍炳彩先生也有方子用了50多味藥，但是他用的不是煎劑，是粉劑。 對於病機複雜的，藥物確實要多一點，效果好。前提是切合病機，不能什麼藥都往上加，用藥是要有法度的。一般週期的話：吃三個月，儘量去複查。但太多孩子父母不願複查，查腺樣體肥大比較痛苦。
3、用上焦宣痺湯，會注重舌苔麼？還是針對調肺氣、針對病而已？
答：用上焦宣痺湯就是針對病，我就認為這個病要宣肺氣，對於舌苔厚膩，舌質紅的也用。其實，有時候看病看多了考慮專病專方，可能思維有固化了吧。趙錫武老先生也強調專病專方的作用，陳瑞春先生也是對於每個病都有幾個招式。
4、你治療這個病的方子用於這些孩子，但他們體質上肯定有差異，所以，你一般是考慮以上專病專方？還是會再加入其他來彌補孩子體質上的一些問題？
答：其實我是分體質的，一般偏熱的（麻杏苡甘湯、葛根芩連湯、蒼耳子散加刺蝟皮石見穿），偏寒一點的（荊防柴桂湯合蒼耳子散）。但是我也不完全是都用麻杏苡甘湯，其實是隻治寒溼的。如果舌苔不膩，舌質紅的，我就用麻杏石甘湯來合；如果扁桃體腫大，舌質紅舌苔膩我就用銀翹馬勃散，這三個方子還是有鑑別點的。
5、有沒有碰到虛性的陽和湯類的扁桃體腫大？
答：幹老善於用陽和湯治療陽虛寒凝的扁桃體腫大。我個人遇到單純這種情況的不多，我認為這個病的病機太複雜了，一定多個合方從多個切入點入手。比如我上述的經驗方加上桂枝，就有通陽散寒的作用。
6、升降散，臨床實際用的是川薑黃還是片薑黃？
答：一般的話，我用的是片薑黃。
本文根據高格非發言整理。作者：高格非，整理：高坤鋒。
閱讀更多 張機書友會 的文章
