愛口腔摘自《山東大學學報》
現代根管治療需要正確的臨床診斷、規範化操作，以及所有根管的充分預備和充填。偶爾出現的根管變異增加了治療難度，如果遺漏根管就會導致治療失敗，所以對根管系統準確預判和必要的輔助檢查以及對治療過程中出現的不尋常形態的重視能夠避免遺漏根管，提高治療成功率。上頜第一恆磨牙解剖通常為3個牙根、頰側2個、顎側1個。Kim等通過錐束計算機體層攝影術對814顆上頜第一恆磨牙掃描，未發現1例顎側根管變異。目前對上頜第一恆磨牙近頰根解剖的研究報道較多，但顎側牙根及根管變異相關報道較少。本文報道上頜第一恆磨牙4根4管2例，為上頜第一磨牙根管變異的診斷及治療提供參考經驗。
一 病例報告
1、基本情況病例1，患者，男，60歲，2016年3月因右上後牙夜間痛來聊城市人民醫院口腔科就診。患者長期右上後牙食物嵌塞及冷熱不適感，3d前出現夜間痛及自發性疼痛。檢查：右上第一磨牙及第二前磨牙之間大量食物嵌塞，右上第一磨牙近中深齲洞，探查可及髓腔引起疼痛，冷診熱診疼痛，可引起同側頭面部疼痛，持續數10 S，叩診稍不適，無鬆動。x線片可見：右上頜第一磨牙近中可見與髓腔相連的大面積低密度影像，根尖未見明顯低密度影像，顎根影像似乎偏向遠中，懷疑有兩顎根(圖1A)。CBCT：橫斷面可見清晰4管影像(圖1B)，重建可見4個牙根(圖1C)。診斷為右上第一磨牙慢性牙髓炎急性發作。
圖1病例一 診治過程示意圖 A：術前X線片
圖1病例一 診治過程示意圖 B：術前CBCT橫斷面
圖1病例一 診治過程示意圖 c：術前CBCT三維重建
圖1病例一 診治過程示意圖 D ：試尖片
圖1病例一 診治過程示意圖 E ：根充后冠修復
圖1病例一 診治過程示意圖 F：術中髓腔照
病例2，患者，女，42歲，2016年6月因右上後牙顎側反覆腫脹來聊城市人民醫院口腔科就診。患者右上第一磨牙兩年前在外院根管治療後長期咬合疼痛，顎側牙齦反覆腫痛3個月。檢查：右上頜第一磨牙顎側牙齦可見一瘻管，咬合面大面積銀汞充填物，叩診不適，咬診疼痛，無鬆動。x片示：右上頜第一磨牙根充不完善影像，根尖周陰影，近中疑似遺漏一根管(圖2A)。
圖2病例二診治過程示意圖 A：術前x線片
圖2病例二診治過程示意圖 B：診斷絲x線片
圖2病例二診治過程示意圖 C：試尖片
圖2病例二診治過程示意圖 D：根充片
圖2病例二診治過程示意圖 E：術中髓腔照
2、治療甲哌卡因局部麻醉，假壁製作，放置橡皮障，常規開髓揭頂，發現顎根均不同於以往位於基本中間的位置，或多或少偏向一側，探針提拉發現開髓揭頂不完全，修整髓腔開髓洞型，DGl6根管探針探查根管口，發現顎側均有2個根管，似2個頰側根對稱，超聲振盪髓室底，未找到近中頰側第二根管，弗瑪開口銼預備根管人口上段，10號02錐度k銼測量4根管長度，插入診斷絲定長(圖2B)，MTWO機用鎳鈦器械配合EDTA根管預備，全程次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗，預備至25號06錐度，超聲根管蕩洗，紙捻乾燥根管，試主尖(圖1D和圖2C)，熱牙膠連續波充填，術後x片顯示恰好充填(圖1D)。流體樹脂封閉根管口，樹脂冠部充填。1周後患者無不適，行冠修復。術後3個月複查，患者無不適，x片示正常(圖1E)。
二 討論
上頜第一匣磨牙的開髓洞形為三角形，基本位於斜嵴的近中，偏向頰側，這是基於上頜第一磨牙僅有3個根管的認識，而現代牙體解剖學研究發現上頜第一磨牙的髓腔為矮立方形，93％的髓底為四邊形，僅6％為三角形。
上頜第一磨牙3個牙根的x片影像是頰側雙根長度相似較顎根短，顎根多粗大位於頰雙根的中間，沿著牙周膜的外形線多能描繪出3根的外形，但是病例一中的顎根影像偏向遠中，疑似與遠頰重疊，近中能看到還有長出近頰根的根管影像，不同於傳統上頜第一磨牙的x線片影像，所以建議患者拍攝CBCT，證實上頜第一磨牙的4根4管的解剖，開髓洞型也由傳統的三角形變成四邊形，開髓洞型與髓室外形一致，揭頂完全，髓室底呈現出X型的四根管連線(圖1F、圖2E)，不同於以往三根管的Y型。
上頜第一磨牙根管變異多發生在近頰根和遠頰根，顎根多為1個，而且每個顎根只有1個根管，出現上頜第一磨牙有2個顎根的情況較少見，結合本組病例，筆者認為臨床操作時做到以下幾點可以不遺漏變異的根管：
① 仔細閱讀術前x線片，如果發現不同於一般的影像，可以多角度拍攝加以對比，必要時拍CBCT。
② 開髓揭頂要徹底，髓室底形態連續，頰側雙根位於暗線的兩邊，顎根管口一般位於暗線的頂端，基本在兩頰根的中間，如果偏向近中或者遠中，提示對側可能有第二顎根。可以先按照傳統標準開髓，然後隨時調整。
③ 配合超聲振盪和顯微鏡，去除髓石以及鈣化牙本質，避免遺漏根管，提高非常規解剖牙齒的根管治療成功率。
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