單位：鄭州大學附屬鄭州兒童醫院血液科
白血病是由於造血幹細胞在分化過程中阻滯、過度增生，並浸潤到各組織、器官，引起發熱、貧血、出血等一系列臨床表現的造血系統惡性增生性疾病。白血病在我國小兒惡性腫瘤中發病率最高，多為急性白血病。隨著近年來臨床造血幹細胞技術及造血幹細胞來源的不斷改進與完善，移植成功率不斷上升，越來越多的白血病患兒獲得長期生存的希望。本研究旨在探討造血幹細胞移植治療小兒白血病的臨床效果。現將報告如下。
資料和方法
1.1病例資料
本次研究對象選取我院2011年3月至2016年2月白血病患兒41例(研究組20例行造血幹細胞移植，對照組21例接受常規化療)。研究組患兒中男性14例，女性6例；年齡2~14歲，平均(8.31±4.24)歲；單倍體相合移植10例，同胞移植7例，非親緣移植3例；急性淋巴細胞性白血病12例，急性髓性白血病5例，慢性粒細胞白血病3例。對照組中男性14例，女性7例；年齡2~15歲，平均(8.26±4.31)歲；急性淋巴細胞性白血病11例，急性髓性白血病6例，慢性粒細胞白血病4例。兩組患兒一般資料比較，P＞0.05，可對比。納入標準：所有患兒均通過實驗室及臨床檢查確診為白血病；患兒監護人對本研究知情，且自願簽署同意書。排除標準：有嚴重心、肺、腎等重要器官功能障礙患兒；移植前有嚴重感染的患兒；病例資料缺失患兒。
1.2 方法
1.2.1移植前預處理方案及移植方式
移植前預處理方式：①14例採用以白消安＋氟達拉濱＋阿糖胞苷為基礎的預處理方案。白消安(國藥準字H33020770)4 mg/(kg·d)，移植前5～7 d口服；氟達拉濱(國藥準字H20054378)40 mg/(m2·d)，移植前3～7 d靜脈滴注；阿糖胞苷4 g/(m2·d)，移植前3～7 d靜脈滴注；另加用抗胸腺細胞球蛋白5 mg/(kg·d)，移植前2～5 d持續8 h靜脈滴注。②6例患兒採用以全身放療為基礎的預處理方案。放療總量為850 cGy，於移植前1～2 d進行，2次/d，劑量率為5 cGy/min，結束後開始預處理；阿糖胞苷6 g/(m2·d)，移植前5～7 d靜脈注射；氟達拉濱40 mg/(m2·d)，移植前3～7d靜脈滴注；抗胸腺細胞球蛋白5 mg/kg·d，移植前2～5 d持續8 h靜脈滴注。移植方式：3例患兒採用骨髓和外周血造血幹細胞移植，其餘17例患兒均採用外周血造血幹細胞移植。供者幹細胞動員採用重組人粒細胞刺激因子注射液(國藥準字S19990049)6μg/(kg·d)皮下注射，持續用藥4 d後，應用美國百特公司生產的CS-3000plus型血細胞分離機採集造血幹細胞。
1.2.2移植物抗宿主病及併發症預防
移植物抗宿主病：環孢素A＋甲氨蝶呤＋嗎替麥考酚酯方案。環孢素A 2.5 mg/kg於移植前10 d開始靜脈輸注，至患兒腸道功能恢復正常時改為口服，其血藥濃度一般為150～250μg/L，濃度＞300μg/L時適當減量，至無移植物抗宿主病表現時再口服至半年左右停藥；甲氨蝶呤(國藥準字H20054692)於移植後第1天予以15 mg/m2靜脈滴注，第3、6、11天予以12.5 mg/m2靜脈滴注；嗎替麥考酚酯(國藥準字H20031240)1g/d，移植前10d開始口服，移植後30d減量，若無移植物抗宿主病表現，至移植後90 d停用。若患兒出現急、慢性移植物抗宿主病情況，在此用藥基礎上加用甲潑尼龍等藥物治療。併發症：移植前研究組患兒均常規清除潛在感染灶，預處理前1 d進入層流病房，予以無菌飲食，常規預防真菌、細菌、皰疹病毒以及卡氏肺囊蟲病等感染。預處理期間常規水化、鹼化尿液，予以美司鈉預防出血性膀胱炎；予以低分子肝素、前列地爾預防肝靜脈閉塞症。移植後根據患兒具體病情加用丙種球蛋白以增強免疫力。
1.2.3移植證據的檢測
研究組患兒移植後1個月均採用(STR-PCR)短串聯重複序列-聚合酶鏈反應半定量方法檢測供受者造血細胞嵌合狀態，並通過觀察典型的急性移植物抗宿主病間接證實供體細胞成功植入。造血重建標準：中性粒細胞＞0.5×109/L，持續3 d，且在連續7 d不輸血小板的情況下，血小板≥20×109/L。
1.2.4 對照組常規化療方案
長春新鹼(國藥準字H20065857)1.5～2 mg/(m2·次)，第1天靜脈滴注；門冬酰胺酶(國藥準字H20065348)6 000 U/m2，第1～7天靜脈滴注；多柔比星30 mg/(m2·d)，第1～3天靜脈滴注；潑尼松(國藥準字H33021207)40 mg/(m2·d)，第1～7天口服。長春新鹼0.4 mg/m2、多柔比星(國藥準字H44024359)10 mg/m2以及依託泊苷(國藥準字H20143143)50 mg/m2分別加入質量濃度為0.009 g/mL氯化鈉溶液50 mL，第1～4天應用化療泵持續靜脈灌注24 h；環磷酰胺(國藥準字H22026738)750 mg/m2，第1～5天靜脈滴注；甲潑尼龍48 mg/m2，第1～5天靜脈滴注。兩種化療方案均以21 d為1個週期，化療2～6個週期。
1.2.5 觀察指標
觀察研究組患兒移植後造血功能重建情況(移植後血小板、白細胞重建時間)；研究組移植後移植物抗宿主病發生與疾病復發情況；比較兩組中位隨訪期、無病生存率以及總生存率。兩組均隨訪至2017年11月15日。
1.2.6 統計學軟件分析
本研究所得數據均應用SPSS 22.0統計軟件錄入與分析，計量資料行正態分佈性檢驗，非正態分佈計量資料以中位數表示；計數資料以率表示，採用χ2檢驗，差異為P＜0.05，有統計學意義。
結果
2.1移植後造血功能重建情況
研究組均成功植入，獲得造血重建，其中性粒細胞計＞0.5×109/L的中位時間為11～15 d，平均12 d，血小板≥20×109/L的中位時間為8～17 d，平均14 d。
2.2研究組移植物抗宿主病及不良反應發生情況
研究組4例患兒移植後發生急性移植物抗宿主病，其中Ⅰ~Ⅱ度2例、Ⅲ~Ⅳ度2例，3例患兒經治療後好轉，1例因腸道急性移植物抗宿主病未能控制而死亡。移植後共發生嚴重感染3例，包括肺部感染2例和敗血症1例，及時給予抗生素抗感染及對症支持治療後控制，均未出現敗血症等嚴重感染及肝靜脈閉塞、出血性膀胱炎等，最後因感染死亡1例。
2.3兩組患兒療效比較
研究組隨訪至2017年11月15日，中位隨訪時間為12～72個月，平均36個月，死亡4例，包括感染死亡1例、移植物抗宿主病死亡1例和復發死亡2例；移植後2年無病生存率為60.00%(12/20)，2年總生存率為80.00%(16/20)。
對照組中位隨訪時間為8～52個月，平均20個月；共死亡10例，其中感染死亡5例，復發死亡6例；2年無病生存率為28.57%(6/21)，2年總生存率為47.62%(10/21)。兩組2年無病生存率及總生存率比較，差異有統計學意義，P＜0.05(χ2＝4.108，4.629)。
討論
小兒白血病為我國高發惡性腫瘤之一，化學治療、靶向治療及造血幹細胞移植等均為其主要治療方法，但對難治性、複發性白血病患兒而言，接受常規化療很難獲得長期生存。隨著近年來臨床對造血幹細胞特性及移植免疫等基礎研究的深入，加之新型抗感染藥物與免疫抑制劑的出現以及綜合治療能力的不斷提高，造血幹細胞移植逐步發展為一個完整的治療體系，成為治療血液系統疾病治療的重要手段。研究結果顯示，研究組均成功植入，獲得造血重建，其中性粒細胞＞0.5×109/L的中位時間為11～15 d，平均12 d，血小板≥20×109/L的中位時間為8～17d，平均14 d，其中4例患兒移植後發生急性移植物抗宿主病，移植後發生嚴重感染3例，因感染死亡1例，移植物抗宿主病死亡1例，復發死亡2例；兩組2年無病生存率及總生存率比較，差異有統計學意義，P＜0.05。提示造血幹細胞移植可提高患者的長期生存率和治癒率，但感染、復發及急性移植物抗宿主病仍是目前造血幹細胞移植主要致死原因。對此，臨床應儘量在移植前取得疾病完全緩解，加強移植前預處理及預防急性移植物抗宿主病的發生與感染，以提高移植患兒的長期存活率。
文章節選自：中國療養醫學2018年第27卷第7期
腫瘤醫學論壇綜合整理
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