琴琴262404666

我是小影大夫，一名放射科医师，做CT是放射科范畴。做CT说可能是肺癌，这里说了"可能"，那就是还不确定一定是肺癌，只是在影像上看起来像肺癌，而活体穿刺就是穿一支进去病灶，取点组织出来化验做病理，病理才是诊断肺癌的金标准。所以CT说可能是肺癌时，要做穿刺活检。

所有的影像学都只能怀疑是癌症，并不能确诊

目前的影像学检查包括超声、CT、磁共振和PET-CT检查。这些影像学检查，做出来看到了病灶，都只能是怀疑是肺癌，并不能做最后的确诊。

影像学是医学的一个分支，也是一门经验学科，怎么样的病灶长的像肺癌的，是经过无数的肺癌病例总结出来的经验，比如看到一个病灶有分叶、毛刺及胸膜凹陷征，那是肺癌的可能性就很大，在CT上看到一个病灶长成这样，会写考虑肺癌可能性大。

这就好像我们在分辨一个人是好人和坏人一样，看着凶神恶煞的人，我们觉得他是坏人的可能性很大。但是，都只是我们个人觉得看着像坏人，其实是不是坏人，当然不能把心挖出来看，但是肺的病灶可以哈。

病理才是确诊癌症的金标准

要诊断一个人得了癌症，病理才是金标准。在CT上看到一个病灶很像肺癌，可能是肺癌，但是不能确诊。就需要穿一支针进去把一点组织取出来做病理化验，看到了癌细胞，才能诊断是肺癌。或者做CT怀疑肺癌的，可以直接做手术把病灶切下来做化验。只有化验的结果有癌细胞才能诊断是癌。

所有的影像学都只能是可能。看到一个病灶恶性征象越多，我们考虑肺癌的把握就更大。在影像上医生也有误判的时候，比如看着像肺癌的，穿刺活检做出来其实是一个隐球菌感染，这是允许的，这就披着狼皮的羊。同样，有些癌症很狡猾，影像上看着像好人，但是穿刺活检做出来是肺癌，这叫披着羊皮的狼。对于对一个病灶，不同医院，不同级别的医生，会有不同的见解，有不同的争议，这都是正常，因为医学有很多未知和不确定性，医学要在不断的总结中成长。

所以，任何影像学看到的肿块，考虑可能是癌，也只能是考虑，要诊断需要做活体穿刺取点组织出来化验，看看是不是癌才能确诊。但是有可能CT怀疑是癌，但是穿刺看不到癌细胞，那就不是癌了吗？并不是，有可能穿刺的时候没有穿到癌细胞，有可能穿到旁边的炎性细胞，这种情况可以多做一次穿刺，这种情况建议随访复查。

小影大夫

在临床上，做CT检查可以说非常普遍，低剂量螺旋CT是目前体检肺部的常规检查，尤其是针对肺部结节，CT检查非常敏感，即使是数毫米的病灶，CT上都可以表现出来。部分人可能不能理解，既然胸部CT已经提示可能是肺癌，为什么还要做肺穿刺活检呢。

CT上的诊断是影像学诊断，它对疾病诊断起着非常重要的指导意义，但并不能作为肿瘤的最终诊断依据，所有的肿瘤确诊的金标准是病理诊断。也就是必须有活体组织行病理切片，镜下观察或者加免疫组化综合诊断。

除了肺穿刺活检，针对中央型肺癌，可以考虑使用纤维支气管镜或者超声气管镜检查，目的也是取活检做病理。部分病人病灶较小，支气管镜也无法取到组织时，如果高度怀疑恶性肿瘤且其他部位无转移，可以考虑直接手术治疗，术后标本可以直接送病理科明确病理诊断。还有部分病人虽然CT上高度怀疑肺癌，肺穿刺和支气管检查都比较困难，但有浅表淋巴结的话，可以选择切除淋巴结活检。有些肺腺癌患者发现时已有大量胸腔积液，可以行胸水脱落细胞检查，只要找到恶性肿瘤细胞也是可以确诊的。痰多的中央型肺癌患者也可以反复留痰液查脱落细胞，但阳性率极低，目前使用较少。

之所以必须要病理诊断，主要原因在于肺部肿瘤分很多种，包括良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤中虽然最多见的是肺癌，但还有可能是肉瘤、淋巴瘤、癌肉瘤等特殊类型。肺癌里还包含腺癌，鳞癌，小细胞肺癌，大细胞肺癌，神经内分泌癌等等，不同的病理类型治疗方式有很大的不同，比如小细胞肺癌是以化疗为主的治疗，化疗方案为依托泊苷联合铂类或者伊立替康联合铂类。其他类型的肺癌一般以手术治疗为主，不能手术治疗患者考虑化疗、放疗或者同步放化疗。治疗方案腺癌和鳞癌也有所不同，腺癌化疗首选培美曲塞联合铂类，EGFR或ALK阳性患者首选靶向药物治疗。鳞癌患者不能手术可以考虑同步放化疗，化疗首选吉西他滨、长春瑞滨或者紫杉类药物联合铂类，鳞癌患者目前可选的靶向药物非常有限，如果化疗无效，三线可以考虑使用安罗替尼，安罗替尼目前已写进2018版CSCO肺癌指南，有望成为晚期非小细胞肺癌患者三线治疗的标准用药。

对于高龄患者，一般超过80岁，体质差，基础疾病较多的话，其实肺穿刺活检也并不是必须的，因为确诊的主要目的是指导治疗，这类病人即使病理诊断明确，也无相应的积极抗肿瘤的治疗措施。而且肺穿刺活检作为有创性检查是有一定的风险的，比如出血，气胸，继发感染等。这时候一般会根据家属的意愿在风险可控的前提下选择是否行肺穿刺活检。

胡洋

肺癌是来源于肺部的恶性肿瘤的统称。按照组织学分类：具体分为腺癌、鳞癌、小细胞肺癌、腺鳞癌等多种类型；按照大体分型来说中心型肺癌和周围型肺癌。

肺癌的典型CT表现分为：

1、分叶状：

肿瘤边缘凹凸不平呈分叶状，主要由于癌细胞分化程度不同，各部位生长速度不同所导致的。在支气管、血管进出病灶处往往呈现凹陷，大约70-80%具有分叶征的肺部结节是恶性病变。

2、毛刺征：

这个是肺癌比较典型的表现，就是肿块的边缘可以表现出不同程度细短毛刺，锯齿状改变，常见于病灶和正常肺组织相交面。此为肺癌的常见征象，发生率约为80%-85％。

3、胸膜凹陷征：主要是肿瘤侵犯胸膜，对胸膜的局部牵引导致。

除此之外还有其它的多种影像表现，比如空泡征（肿块内部有空洞或气泡，主要是肿块内有支气管或肿瘤坏死后形成的空洞）、血管聚集现象等等。

尽管肺癌可以在CT上有种种上述典型或非典型的表现，但是只能作为临床诊断或可疑诊断。不能依据CT的诊断给患者明确定性或者给予后续治疗。确诊的最终依据就是活检的病理结果。活检的手段可以是气管镜下取活检、或者CT引导下的穿刺活检、或者气管镜下细胞学检测癌细胞。

一般来说中心性肺癌（就是位于肺门、主支气管附件的肿瘤），可以通过气管镜看到后取活检。而周围型肺癌一般很难通过气管镜看到或取到肿瘤，这种情况一般是需要在CT引导下取活检明确性质的。

北大肿瘤张成海医生

原发性支气管肺癌，简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，肺癌的诊断包括影像学检查，细胞和病理学检查，肿瘤标志物检查，等等，医生根据这些检查结果结合临床表现，最终做出临床诊断。

那么，为什么在临床上做了CT检查并且说“可能是肺癌”，还要做“活体穿刺”呢？

胸部CT在发现早期肺癌仍然是最有效的手段，可通过CT发现肺部阴影，胸部CT图像因其薄层扫描，密度分辨率高，可以显示直径更小，密度更低的病变，CT不但可以显示病灶的局部影像特征，还可以评估肿瘤范围，肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移情况，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。

诊断肺癌CT确实起很大作用，但是，包括CT在内所有的影像学诊断，它只能说明影像学像肺癌或者符合肺癌的一些特征，要最终确诊必须以病理组织学诊断为金标准，在所有有关肺癌的诊断方法中，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。

肺癌的细胞和病理学检查方法，包括痰脱落细胞检查，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高80%；支气管镜检查（支气管镜下取组织活检），对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助，其活检诊断率可达93%；针吸细胞学检查，经皮或经支气管镜进行，还可在超声波、X线或CT引导下进行，目前常用的为浅表淋巴结和经超声波引导下针吸检查；纵膈镜检查，是一种对纵膈转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性手术，有利于肿瘤的诊断和TNM分期；胸腔镜检查，主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质；开胸手术肺活检，若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学检查，最后根据病人具体情况决定是否开胸肺活检术。

再重复一遍，包括CT在内所有有关肺癌的诊断方法中，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。

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这个问题问得好，打个简单的比方： 有人喝茅台用矿泉水瓶子装。 所以，有些人拿着矿泉水瓶子装着别的酒说是茅台，看起来差不多，一旦入口却瞒不过那些真正识货的酒友。

再回头来说肺癌！

绝大部分肺癌的初步诊断都来自于CT或是X线检查，必要时还会做增强，或者是PET/CT，但是这些检查都是影像学检查，是通过不同组织的成分不同会投影出不同的影像表现，以此来诊断肺癌。

CT可以清楚的确定肺癌的大小、形态、密度、周围毗邻关系、位置，更可以确定肺癌内有无钙化、囊变、坏死、出血等，可以把肺癌的定位精确到肺叶、肺段甚至具体到体表投影位置，但是却无法达到细胞层面，无法确定肺癌的性质，分型。

影像学检查就跟拍照片一样，能看清你长啥样，但是不能通过照片知道你什么性格。

影像学检查时很多病变可能会表现出一些假象，或者几种病变无法清楚的辨别。

所以一般影像科医生在高度怀疑是肺癌的情况下还是建议活检的。

另一方面来说，活检能够直接清楚的告诉你病灶是什么病理类型，既可以直接诊断是不是癌症，还能告诉你是什么类型的癌，这样更利于医生制定最佳的治疗方案，给患者提供最佳的治疗机会，对于预估患者预后也有非常重要的意义。

穿刺活检是肺癌诊断必不可少的，是肺癌确诊的金标准。

重症医生康骏朋

肺癌诊断的流程最初的是通过影像学检查，目前胸片只是简单的筛查，一般对于比较大的肺部肿瘤可以进行初步的诊断质疑，目前不管是胸部感染还是肿瘤的诊断还是依靠胸部CT检查，因为通过CT可以进行薄层扫描，每一个层面其解剖位置及关系都可以清楚的呈现在眼前，让我们有更为直观的视觉感，可以通过CT的片子对肿瘤的形状、大小及与周围组织的毗邻关系都有个大体评估。比如肿瘤的影像学表现有边缘毛糙、放射刺样或者毛玻璃样改变，对于这些异常的征象那就要多考虑是恶性肿瘤的情况，看着像但并不一定是，所以对于肿瘤的确诊标准就是需要组织病理。

只有病理结果才可以下最后的肺癌诊断，取病理的方法有很多比如支气管镜、穿刺活检等，当然各有利弊，支气管镜可以在镜下直视观察肿瘤的情况并抓取肺叶组织，这种方法病人有可能比较痛苦，出现恶心、憋闷。穿刺活检一般在CT下定位进行穿刺到病变组织，准确性高，但是容易出现出血的情况。取得病理的目的也是为了更好的指导临床治疗，比如小细胞肺癌对放化疗十分敏感，不通过手术创伤就能达到很好的效果，非小细胞肺癌如腺癌等就最好能进行手术切除病灶。所以影像学上只是大体判断是否有肿瘤的征象，不能根据影像学上的表现决定治疗方案，还是需要有病理结果的支持，才能更好更规范的治疗。

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这其实和诊断肺癌的方式方法有关。其实不仅仅是肺癌，所有的恶性肿瘤确诊的金标准都是病理，明确病理性质对癌症的治疗至关重要，尤其是对于现代癌症的精准治疗而言，没有病理，精准治疗也就无从谈起。

判断是否患有肺癌，有多种检查首选，例如血液肿瘤标记物检查、痰液细胞学检查、影像学检查（如X光、肺部CT、核磁、PET-CT等），此外还有一些全身其他部位的检查例如头部核磁、骨扫描等，去帮助判断是否是肺癌，以及肺癌的分期。所有的这些检查对肺癌的诊断及治疗都很有意义。

胸部CT是肺癌早发现、早诊断、定位、定性等影像学检查的最常用的方法，也是胸部疾病鉴别的最主要的方法，在病灶的检出、大小、形态、密度、转移灶的查找方面，都有很多的帮助。例如肺部CT上呈现的直径大于3cm的肿块，病灶边缘表现出“放射冠征”，周围"毛刺状"、“毛玻璃样”改变等，这些信息都提示可能是恶性。

然而确诊肺癌的金标准还是病理，其中获得病理的主要几种方式包括：支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、纵隔镜检查，根据肿瘤的位置、大小、与周围组织的解剖关系、患者的既往病史、一般状况等，来判断选择哪种方式取活检。只有取到病理组织，才能进一步明确其病理分型，此外，用组织标本行基因检测，对下一步的治疗也很有意义。

这是因为，同样是肺癌，又分为不同的病理分型，而不同类型的肺癌，其治疗方式有很大的差异，如果没有病理，就无法保证下一步的治疗是有针对性的，患者也可能走弯路，延误了治疗时机。例如，小细胞肺癌和非小细胞肺癌，治疗方法不一。而不同的基因突变的患者，所对应的靶向药物治疗也不一。这就好比给兔子喂肉，给老虎喂草，自然不会获得好效果。要想找准方向，获得最适合该患者的治疗方案，就必须先取得病理。此外，还有可能胸部CT也看到了肺部病灶，高度怀疑恶性，但也有可能是其他部位的癌症发生了肺转移，那其治疗方案和原发性肺癌也是不一样的。

总之，病理是诊断肿瘤的金标准，这是一个非常重要的环节。当然，对于一些年龄过大，或者取病理风险太大的病例，医生也会根据具体病情来制定应对策略。不管如何，应当相信专业医生的判断，所有前期的检查，都是为了后面制定正确的治疗方案，做到有的放矢。相信随着肿瘤诊断及精准治疗的发展，癌症患者会获得更好的治疗效果。

美中嘉和肿瘤防治科普

肺癌的诊断和治疗，最近几年进步很快！早期肺癌的治愈率率非常高，中晚期肺癌也有非常多的病人实现了长期无进展生存。

不同病理类型的肺癌，适用不同的治疗方法。所以对肺癌的精准病理诊断很重要！

活体穿刺病理诊断的价值

1.确诊是否为肺癌 很多炎症性病变，比如结核、隐球菌病、球形肺炎等，CT可以表现类似肺癌的影象，活体穿刺可以鉴别，如为良性病变，可以避免手术挨一刀。
像这位患者，左下肺肿块，单靠CT判定不能除外肿瘤，通过经皮肺穿刺证实为隐球菌病，抗真菌治疗后痊愈。

2.明确肺癌的病理类型和分期 原位腺癌只需要做楔形切除，保留更多的肺组织，浸润性腺癌可能需要肺叶切除。
像这位患者，虽然病灶很小，并且位于胸膜下，但术前穿刺证实为浸润性腺癌
，单纯做病灶的楔形切除是不够的，需要做肺叶切除，并且术后配合化疗，才能最大程度上防止复发。
而这一位患者，右上肺肿块，从形态学上有毛刺和胸膜牵拉，怀疑肺腺癌（如果是肺腺癌，可以手术切除），但穿刺证实为小细胞肺癌，不宜手术，选择放化疗为主的综合治疗。

此外还要强调一点，肿瘤的穿刺活检要以治疗为目的，如果不打算进一步积极治疗，则不建议穿刺活检，避免潜在的播散风险。

穿刺活检的常见并发症

常见的有出血和气胸，感染发热，胸膜反应，针道种植（随着穿刺针的改进和穿刺技术的提高，这种风险已越来越低）。一般严重肺气肿的患者，肺组织弹性减退，需谨慎选择穿刺。穿刺后请听从医护人员的专业指导，防范和减轻并发症的发生。

穿刺活检禁忌症

医学是严谨的、规范的，并且一直在进步！不同的肺癌类型、不同的分期，治疗方式也不同，比如原位腺癌只需要楔形切除，切除即治愈，而微乳头型成分占5%以上的浸润性腺癌预后较差，必须配合术后化疗，减少复发几率。还有筛样型腺癌、肉瘤样癌等，只有早期发现、早期手术切除才能争取满意疗效，因为它们对放化疗并不敏感。而最新的研究发现，某些早期小细胞肺癌手术治疗效果也很好，雷区正在被逐渐清障。

专业的事情，请听从专业的指导。医生这个职业，不苛求社会各界的认同和鼓励，但作为外行人，请不要指手画脚甚至信口雌黄，也不要问道于盲。每个行业都有精英，自有大儒巨擘引领我们前行。而医生的勤恳，必定带来医学的进步，医学的进步则会反哺人类这个群体。🙏

我是影像科豪大夫，一家之言，欢迎指正。

影像科豪大夫

做ct说有可能是肺癌，为什么还要做活体穿刺？

做ct说有可能是肺癌，只是影像学的诊断，取决于医生的临床经验，有一定的误诊概率。而肺癌的最后确诊需要病理诊断。要获得肺癌的病理诊断，除了手术，还可以利用其他方式获取活体组织，进行病理检查。

常见的活检方式包括：

1 气管镜下取活检。适用于中央型肺癌。活检阳性率较高。可靠性较大。

2 ct引导下穿刺活检。适用于周围型结节。诊断的可靠性取决于穿刺获取的活体组织是否有代表性，有一定的误诊率。

3 淋巴结活检。浅表淋巴结可以直接做个小手术活检。纵隔淋巴结活检可以通过纵隔镜或者EBUS获取。

4 胸液的脱落细胞检查。

如果有可能，尽量能通过活检，获取病理诊断，再决定是否可以手术。

如果影像学诊断肺癌典型，活检不易，没有手术禁忌，可以考虑通过手术，获取最后的病理诊断。

胸外科许医生

【 编号WD115】

CT是无创的，而穿刺却是一个小手术，也是手术，不受痛苦能诊断的为啥还要穿刺呀？