小柴胡汤证的主要向愈指征
□ 张再康 河北中医学院
千百年来，众多伤寒学者对少阳病小柴胡汤证非常重视和深入研究，提出了很多真知灼见，可谓是百花齐放和百家争鸣。近年，笔者通过大量临床实践和研习少阳小柴胡汤证，产生了很多自己的新认识，与很多传统经典的说法有所不同。
《伤寒论》101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。该条中“蒸蒸而振，却复发热汗出而解”指的是战汗。但是我们在临床上应用小柴胡汤时，并没有像张仲景所说的那样一定发生战汗而痊愈，说明战汗并不是小柴胡汤证常见的向愈指征。
无论是否少阳证，都有可能通过正确调养发生战汗。也就是说，战汗不是小柴胡汤调治后独有的现象。战汗的发生，多见于既有外邪留恋又有正气不足之证。通过扶助正气和疏解邪气，正气有能力与邪气抗争，就可能会发生战汗。战汗以后，有两种转归：一是邪退正复，疾病向愈；二是正衰邪盛，病情恶化。所以，不能简单地认为战汗就一定标志着病情好转向愈，还要通过综合分析来确定向愈与恶化。
由于时代的发展变化，我们现在应用小柴胡汤治疗内伤杂病的机会相对增多。在这种情况下，由于没有外邪侵入留恋，所以一般不会出现战汗，而是通过小柴胡汤治疗悄然而解。即使内伤伴有外邪侵入，经过小柴胡汤恰当治疗后也未必就一定恰好满足了战汗形成的条件。所以，小柴胡汤证的主要向愈指征不是战汗。我们不能把张仲景的条文作为僵死的教条，更不能忽视仲景和我们现在所处的时代环境的不同。
小柴胡汤证向愈的主要指征是什么呢？《伤寒论》中有大量的条文给了我们明确答案：身濈然汗出，或大小便通利，或胃和呕止。如果有表证，则热退身凉脉静。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。该条即说明小柴胡汤证通过濈然汗出而解。条文中既然有不大便而呕，那么小柴胡汤正确治疗后也应该大便通畅、胃和呕止。《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。条文中明确指出大便通畅是疾病痊愈的指征。《伤寒论》第231条曰：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。该条文中小便难、时时哕，经过小柴胡汤正确治疗后也应该小便通利、胃和哕止。《伤寒论》第397条曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。上述两条文中呕吐、发热，很有可能伴有表证，经过小柴胡汤正确治疗后应该热退身凉脉静、胃和哕止。（张再康）
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