一張藥物處方竟然蘊藏這麼多知識，你能看出問題嗎？
門診，一老先生來就診，開口就是抱怨。
“醫生，我不要吃藥了，放支架後這麼麻煩，要吃這麼多藥。”
“冠心病是一種慢性病，需要長期服藥，阿司匹林抗血小板，他汀調脂穩定斑塊，長期用藥才能獲得更好獲益，延長壽命提高生活質量。”
老先生雖然抱怨，但從他還願意來就診看，他不是一個徹底放棄遵醫囑的人。所以接診醫生科普了一下冠心病的相關知識，強調不是因為放了支架要吃藥，而是冠心病本就需要長期藥物治療，消除了其不滿，說服他繼續服藥倒也不是難事。
但看了其既往的處方，卻發現了他抱怨的另一個原因。
藥物處方
處方如下：
- 阿司匹林腸溶片，100mg一片，每天一次，一次一片，餐前口服；
- 阿託伐他汀片，10mg一片，每天一次，一次一片，睡前口服；
- 酒石酸美託洛爾片，25mg一片，每天兩次，一次一片，餐後口服；
- 單硝酸異山梨酯片，20mg一片，每天兩次，一次一片，餐後口服。
這個處方初看正確，但詳細詢問後，就發現了問題。
問題1：硝酸酯類藥物該用嗎？
該患者為冠脈單支單處侷限性病變，經過支架植入後已達到良好血運重建，術後已無心絞痛發作等任何不適。
目前認為硝酸酯類藥物對於冠心病主要是緩解症狀，不延緩動脈粥樣硬化病變的進展，不改善患者的遠期預後。對於無心絞痛發作，且已獲得良好血運重建的患者，一般不建議使用。
（但某品牌的該藥，其核定的說明書仍有“冠心病的長期治療；心絞痛的預防”的適應證，其循證醫學依據可能是存疑的。）此外，患者自覺無症狀，再用單硝酸異山梨酯片只會增加患者服藥的不便。
問題2：服藥時間正確嗎？
該處方看似仔細，每種藥物都詳細指定了服藥時間，分別是“餐前”、“睡前”、“餐後”口服，但細究卻並不正確。
- 早期的他汀建議睡前服用，據說是因為人體的膽固醇合成主要在睡眠中進行，故睡前服用。但目前常用的阿託伐他汀、瑞舒伐他汀等，具有良好的藥代動力學表現，一天一次服用，不管何時服用，都可保持穩定的血藥濃度。故也就沒必要在睡前服用了，但不少醫生因為習慣，仍讓病人睡前服用他汀。
- 而酒石酸美託洛爾，餐後服用，實際上是違背說明書的。說明書中“ 應空腹服藥，進餐時服藥可使美託洛爾的生物利用度增加40%”，表明酒石酸美託洛爾片餐前空腹服用，生物利用度更穩定。因為不同的食物可以干擾其吸收等，程度各異，最高可增加其生物利用度高達40%，如果餐中或餐後服用實際上會導致其血藥濃度隨不同的食物明顯波動，對於治療反而是不利的。
- 而單硝酸異山梨酯，其吸收跟食物、是否空腹無關，故無需備註餐前還是餐後。前面那位醫生之所以處方“餐後口服”，是因為該院醫囑系統的代碼，PO1指代“餐後口服”，PO2指代“餐中口服”，輸入PO1比較順手而已。
- 阿司匹林腸溶片，為了達到更好的腸溶效果，確實建議是空腹服用的。
問題3：需要分次服用嗎？
患者另一方面的抱怨是，吃藥真是辛苦，每天6片藥。卻要分4次服用，不但不便，而且容易遺漏。他老伴是個仔細的人，一旦發現服藥時間錯誤或者漏服，必生埋怨，搞得他很懊惱。
故接診醫生將處方改為：阿司匹林腸溶片100mg一片、阿託伐他汀片10mg一片、琥珀酸美託洛爾片47.5mg一片，一天一次，每次各一片，空腹一起服用，很是簡便。
患者滿意而歸。
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