本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李豔老師為大家精彩解答
“絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的診治”方面的問題。
問
在臨床中經常可以碰到絕經過渡期排卵障礙異常子宮出血的婦女，表現為淋漓出血，月經頻發，月經稀發，或者大出血時，該怎麼處理？
答
首先我們來了解2014年我國異常子宮出血指南中的內容。它採用了2011年FIGO異常子宮出血分類PALM-COEIN系統。
異常子宮出血分為PALM即存在結構性改變，也就是我們以前常說的器質性病變的一部分。其中P是子宮內膜息肉，A是子宮腺肌病，L是子宮平滑肌瘤，M是子宮內膜惡變和不典型增生。非結構病變COEIN：C是凝血機制異常的相關疾病所致（其實它也屬於器質性病變，但是之所以把它劃分在非結構分類中，可能是因為它不需要手術，藥物治療即可），O是排卵障礙、黃體功能不足，E是子宮內膜局部異常(月經過多)，I是醫源性導致的異常子宮出血，N是未分類。
在第3版八年制《婦產科學》中把原來的功血章節更換為排卵障礙性異常子宮出血，下分了無排卵性異常子宮出血、黃體功能不足和子宮內膜不規則脫落。
異常子宮出血中AUB-O型包括排卵稀發，排卵障礙，黃體功能不足，而黃體萎縮不全，圍排卵期出血如果非常明確則是劃分在AUB-O中，如果不明確，則劃分在AUB-N中。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月經過多（月經過多首先要排除子宮內膜息肉，子宮腺肌症等，而且月經規律有排卵）。可見我們以前所說的功血（無排卵性功血和有排卵性功血）和現在新分類的異常子宮出血的AUB-O型、AUB-E型和AUB-N型是相對等的。雖然名稱有所改變，但是這並不影響我們去診斷和治療。
下面我們具體來了解絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的治療：
異常子宮出血首先要排除外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定於子宮腔內出血，排除器質性病變、血液疾病、hCG正常（排除妊娠與滋養細胞疾病），才能考慮為無排卵性異常子宮出血。其治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經週期。
第一步止血有三種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。其中性激素治療有三種方法：①子宮內膜脫落法。②子宮內膜萎縮法。③複方短效口服避孕藥。
性激素治療是根據血紅蛋白來制定方案的。對於血紅蛋白大於80g/L的患者，使用子宮內膜脫落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，並有對抗雌激素的作用（孕激素對抗雌激素的機理：①通過減少雌激素的受體來對抗雌激素的作用。②抑制子宮內膜DNA的合成。③使活性強的雌二醇向活性弱的雌酮轉化。)孕激素還可以促進子宮內膜間質細胞釋放鬆弛素及其他機制，使子宮內膜疏鬆水腫，當停用孕激素後，發生孕激素撤退性出血，子宮內膜能完整剝脫，內膜脫落快且全面，則內膜修復的也快。據有關報道，一個非常有經驗的醫生刮宮後，仍然會遺留一部分內膜組織，而使用子宮內膜脫落法後，子宮內膜脫落非常完全，正因為非常完全，所以可能會導致Hb下降20~30g/L，故使用此方法時，血紅蛋白不能太低，否則會造成嚴重的貧血，所以說術前查血常規是很有必要的。使用孕激素，最好使用黃體酮注射液，因為肌注的黃體酮入血比較穩定，而口服的黃體酮有肝首過效應，血藥濃度不如肌注黃體酮穩定。在此期間需要觀察：在肌注黃體酮時出血是否減少或者停止，停藥後撤退性出血是否7天內就乾淨了，如果使用黃體酮後，血量仍較多或用藥後撤退性出血超過10天，則需考慮子宮內膜病變，建議宮腔鏡下診刮。如果患者肌注黃體酮後血少了或者停止了，停藥後撤退性出血7天之內乾淨，待血乾淨後，做超聲觀察子宮內膜厚薄及是否均勻，形態是否規則。如果此時子宮內膜比較薄，則進入第二步調整月經週期。
對於血紅蛋白小於80g/L，一般情況比較差的：可以使用子宮內膜萎縮法，高效合成的孕激素可使子宮內膜萎縮，從而達到止血目的。也可以使用複方短效口服避孕藥。指南明確指出，止血和調整月經週期時，對於絕經過渡期無排卵性異常子宮出血患者也可以使用複方短效口服避孕藥，但是前提需要排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸菸的患者。
2.刮宮術
2009年功血指南刮宮的指徵是：年齡大於40歲，內膜厚度>12mm，異常子宮出血病程超過半年以上可考慮採用診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮。2014年我國功血指南診刮標準：年齡大於45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。對比兩個診刮術指徵，新的指南建議：沒有明顯器質性病變，先用性激素治療。如果高度懷疑子宮內膜病變，才建議去做診刮術。
3.輔助治療：使用氨甲環酸、丙酸睪酮、糾正貧血等。
很多醫生擔心在使用性激素治療時,會遺漏子宮內膜病變,其實無排卵性異常子宮出血在使用性激素治療時，有兩大過濾網可以用來排除引起異常子宮出血的器質性病變。第一個過濾網是首先通過各項檢查後，暫時排除器質性病變，考慮可能為無排卵性異常子宮出血，則可先使用性激素來止血。使用性激素治療時，如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療時，仍然會有不規則出血，我們需要進行宮腔鏡下診刮術。此時性激素治療為第二個過濾網，如果患者無子宮內膜病變，則性激素治療效果好，所以我們通過這2大過濾網，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性病變的疾病。
第一步止血治療後，即進入第二步調整月經週期。
如何調整月經週期呢？正常人月經中期隨著卵泡逐漸長大,當雌激素大於200pg/ml並且持續50個小時以上，就會對LH及FSH產生正反饋作用，LH達到高峰，從而就可能會誘發排卵，排卵後產生孕激素。而Ⅱ型排卵障礙的患者（絕經過渡期排卵障礙多見於卵巢儲備功能降低；也可見於甲狀腺、腎上腺疾病、高催乳素血癥等疾病導致的排卵障礙），沒有排卵，缺乏孕激素，子宮內膜長期在單一雌激素作用下表現為不規則出血或子宮內膜病變。所以缺什麼補什麼，定期補充孕激素即可（其中高催乳素血癥引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療，而甲狀腺、腎上腺疾病導致的排卵障礙則需要糾正原發疾病）。
為了方便大家理解，以下是我總結的絕經過渡期無排卵異常子宮出血治療時使用孕激素的種類：第一類是口服的孕激素：微粒化黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。第二類是曼月樂環，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護子宮內膜。
我們調整月經週期的目的表面上是讓患者月經規律，但更深層的含義就是要保護子宮內膜，防止內膜癌的發生（如果子宮內膜長期在雌激素的作用下，沒有孕激素的轉化，子宮內膜病變發生率高）。
常見口服的孕激素有黃體酮、甲羥孕酮、地屈孕酮等。
1.使用孕激素劑量：每天轉化子宮內膜劑量：微粒化黃體酮200~300mg/d，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2.使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發生率為3%~5%，使用10天發生率為2%，大於12天發生率為0。所以補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生。
如何調整月經週期呢？可月經後半週期使用孕激素，連用3~6個月，停藥後觀察，如果仍然不規則出血，因其病根我們是去除不了的（因為隨著年齡的增長，卵巢功能只會越來越差，不會越來越好，當卵泡耗竭，即進入絕經），所以如果月經仍不規律，我們也不要困惑，在排除器質性病變後，繼續調整月經週期，也可宮內放置曼月樂環。
我們最後做一個總結：絕經過渡期無排卵性異常子宮出血治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經週期。止血有三種方法：性激素治療、刮宮和輔助治療。在性激素治療中有3種方法：子宮內膜脫落法、子宮內膜萎縮法和複方短效口服避孕藥。
第一步止血：當血色素大於80g/L的無排卵性異常子宮出血患者使用子宮內膜脫落法。當血色素小於80g/L的無排卵性異常子宮出血中，可以使用子宮內膜萎縮法或複方短效口服避孕藥（要注意其禁忌證）。
第二步調整月經週期：使用口服孕激素或者宮內放置曼月樂環。
如果患者肥胖、有高血壓、胰島素抵抗、糖尿病等代謝性疾病，這些疾病均可以放大雌激素對子宮內膜的增殖作用，所以需要在調整月經週期的同時，減肥、改善生活方式，糾正胰島素抵抗，積極治療代謝性疾病，減少子宮內膜病變的高危因素。
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