這個號是我的一個知識沉澱和傳播的小空間，最近都斷稿，但登陸公眾號後臺看粉絲居然不掉，好吧切二斤牛肉，堅持寫。

保險是一種事後體驗型的服務，很多人會糾結，保險買了之後保險公司會不會不給賠，萬一拒賠了怎麼辦？知己知彼，才能百戰不殆。保爾君今天這篇文章要發大招，主要說說理賠那些事兒，包括保險公司怎麼做理賠調查和都查些什麼，哪些情況會被拒賠，以及對理賠有異議怎麼處理。

一、保險公司如何做理賠調查

有人曾問我，幾年前在私立醫院做的檢查，有些指標異常，保險公司能查到嗎？

保險公司啟動調查是有成本的。小額案子可能不會查，一次性賠付幾千塊的大概率會查。

對保險公司來說，公司很大一部分成本就是運營成本。尤其是健康險，理賠頻次比較高，線下人工單據檢查、診斷判斷等審查的核賠工作是勞動力密集型工種，但又非常核心。

保爾君曾見過一個統計，同樣是核賠崗，新人和經驗豐富的老人相對比，後者一年可以節省100萬左右的理賠成本。

但是如果每一個案子都要人工去調查的話，週期長，影響用戶體驗，而且人力成本高。現在很多醫療險對幾百幾千的小額理賠，都是採用線上申請甚至自動自動核賠的方式，兩三天甚至幾個小時就能錢款到賬，用戶體驗特別好，主流的互聯網保險平臺上很常見。

那如果啟動調查的話，他們會怎麼查呢？

要麼保險公司派自己的理賠人員去調查，要麼是與保險公估公司合作，由合作方去做調查。

必查的地方首先是被保人所在醫院，其次是這個人工作生活圈附近的醫院，調查員會去調他的就診記錄等信息，甚至還有可能根據你的親友鄰居關係，順藤摸瓜去做摸底調查。

對做這一行的人來說，數據互換與共享也是很重要的一環，就像HR打聽某候選人時，喜歡找別的公司的人力朋友問一個道理。

隨著互聯網技術的發展，還有一類從技術角度切入理賠服務的公司服務。他們有豐富的數據源，可以對接醫院信息管理系統、醫保中心、區域性醫療組織等醫療機構的數據，將理賠案子的相關數據灌入他們的核賠模型，系統會自動解析各類單據（當然也有部分要人工錄入）。根據系統的規則庫，尤其是反欺詐算法，機器做第一遍處理，然後轉人工二次複核。根據風控標準的寬嚴不同，最高可以有八九成的案子系統自動出理賠結論。

規則庫是其中非常核心的一環，它包括保單數據、社保目錄、疾病目錄、藥品目錄以及疾病和藥品之間的關聯關係等，總之是個靠積累的辛苦活。

前面說到一些互聯網平臺的小額理賠幾個小時可能就到賬，背後是因為採用了系統化的自動處理，並且，提前做了理賠款墊付（是不是有種恍然大悟之感？）。

有興趣可以看看下面這張圖，看碼農如何改造保險理賠，這裡面可產生了不少行業機會。

在這條核賠鏈條上，還可能有更多的第三方公司參與，如醫療服務商、第三方醫療機構等等，這些都構成核賠的初始數據源。據統計，理賠服務創造的收入能佔到保費規模的4%-6%。

二、哪些情況會被拒賠？

一句話說，就是以事實和條款為依據。

我們不必有罪推定認為保險公司會惜賠，其實正好相反，一些災難事件等極端情況，保險公司甚至會“通融賠付”，也就是明明不符合條件，也掏錢賠了。理賠做得好，也是提高公司品牌和美譽度的最有效方式。

行的正，站得直，要想不踩雷，下面幾點千萬要注意。

首先，就是如實告知。如果你的告知有瑕疵，那麼即使符合理賠標準，不好意思，保險公司也是有理由拒賠的。如實告知，這個詞在保爾君的文章裡應該能算得上是最高頻的了吧。

第二，索賠事項不在保險範圍內。

至於等待期，常見於醫療險和重疾險，目的是為了防止帶病投保。多數等待期出險都是不賠付的，重疾險關於等待期的規定就會複雜一些。

比如因意外導致的重疾，是沒有等待期約束的；再比如等待期患輕症，有的規定輕症協議終止，但不影響重疾協議有效性，如國華人壽至尊保；再比如等待期內出現相關症狀但到等待期後才確診，不同的重疾險條款處理也是鬆緊不一。

第三，沒達到理賠的定義或標準。比如意外險，一定是外來的、非疾病的、突發的、非本意的，最典型的像猝死，其實多是疾病原因導致的死亡，一般意外險都是不賠的，如果賠，也是額外的附加責任。

還有重疾險，很多病種都規定了賠付要達到的要求，比如實施某種治療手段，或者達到某些天數。只要是保險業協會規定的25種重疾，都是標準的定義，我們倒不用太過擔心條款有貓膩，這25種也覆蓋了95%以上的情況。

第四，材料不齊全或不符合要求，這就要自己細心點了，合同或相關投保網站的產品頁面一般都有理賠清單，另外你報案的時候，也務必和客服再確認下需要哪些材料。

另外還有一點要注意，普通健康險一般都要求是二級及以上的公立醫院，部分重疾險在條款裡會有定點醫院的要求，比如百年人壽康惠保，官方規定有大概20個定點醫院，有些地方如上海、深圳沒有覆蓋。如果你去的醫院不在定點醫院名單中，可能理賠時會比較麻煩，未必說一定不給賠，但流程可能會比較長，最好是能提前確認好。

三、對理賠有不滿咋辦？

首先想清楚自己到底有理沒理，如果確實保險公司處理的不公正或不及時（保險法規定，理賠時間不能超過30天），作為消費者，我們還是有很多途徑來維護自己權益的，保險公司最聽保監會爸爸的話了。

1、投訴：撥打保監會“12378”保險消費維權投訴熱線，這是最優選的投訴方式。另外還有2種其他投訴途徑，如採取郵寄投訴材料到保監會、或者當地保監局，地址可在官網查到；再或者，直接到保監會及其派出機構指定的信訪接待場所當面投訴。

2、找專業的經紀人給建議，如有必要的話，還需要找律師，向法院提起訴訟。如果你是通過保險公司或經紀公司線下買的保險，第一時間聯繫自己的經紀人或代理人；如果不是，處理理賠糾紛服務需要額外收費，你就要額外花點錢了。靠譜的經紀人對條款比較熟悉，也瞭解保險公司的溝通套路，可以幫你省不少事兒。

好了，大概就說到這，這周保爾君再抽空寫一篇核保的，保險公司怎麼核保，一些常見病的核保標準。

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關鍵字: 藥品 理賠 社會保險