摘 要
我國結直腸癌發病率呈逐年上升趨勢。結直腸癌具有發病隱匿、惡變時間長及早期腫瘤治癒率高的特性，這預示了開展篩查及預防工作對於降低結直腸癌發病率、提高治癒率、減少相關醫療成本有重大意義。國際上開展結直腸癌篩查及預防工作已近半個世紀，而我國開展系統性篩查工作始於21世紀初。筆者重點探討國內外結直腸癌篩查的成果、方法、策略及存在的主要問題。
結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。依據國際癌症研究組織2012年的統計，世界範圍內結直腸癌發病率高居癌症譜第3位，新發病例約136萬人，佔所有癌症的10%；疾病導致死亡69萬人，位居癌症死亡譜第2位。隨著改革開放和現代化建設的逐步深化、城鄉人口生活方式的日益西化，過去的10年我國結直腸癌發病率及病死率總體呈現逐步上升趨勢。
2013年我國結直腸癌發病率為17.2/10萬、病死率為7.76/10萬，較2008年的14.6/10萬和6.18/10萬均有明顯上升。2013年我國結直腸癌發病率及病死率較2012年的17.29/10萬和7.94/10萬均有小幅下降。這得益於全國範圍內逐步開展的結直腸癌篩查和預防工作。
結直腸癌發病隱匿，但多依據經典的腺瘤－不典型增生－腺癌模式進展。從良性息肉發展為進展期腫瘤通常需要5～15年。結直腸癌預後與臨床病理學分期密切相關，早期結直腸癌的5年生存率高達90%，而晚期結直腸癌不足10%。正因為結直腸癌具有起病隱匿、病程長、早期診斷預後好的特點，使得篩查在結直腸癌總體防控中有著舉足輕重的地位。
一、結直腸癌篩查及預防現狀
歐洲也相繼推廣了結直腸癌的篩查預防工作，在部分國家和地區，結直腸癌的發病率甚至出現下降趨勢。此外，篩查和預防帶來的結直腸癌早期診斷也可顯著降低醫療成本。
我國自20世紀70年代開始開展結直腸癌篩查預防相關研究。李世榮於20世紀80年代設計序貫糞便隱血初篩方案。該方案已進行多次論證。2004年中國疾病預防控制中心牽頭啟動了癌症早診早治項目，2005年在浙江省嘉善縣和海寧縣建立了結直腸癌早診早治工作示範基地，2007年正式實施了結直腸癌早診早治。
浙江大學鄭樹教授等依據當地人群篩查工作結果，總結出結直腸癌篩查高危因素量化問卷配合高危人群行纖維結腸鏡檢查的篩查模式。由於早診早治的模式簡便易行，獲得推廣，並在國內多個地區進行了論證。
二、結直腸癌篩查方法
一種好的篩查方法應該具備如下特點：
(1)低風險，即對受試者產生生理及心理的損害小。
(2)高靈敏度，能先於其他檢查手段發現病變。
(3)高特異性，檢查結果可靠，不易受其他因素干擾。
(4)價格合理、便攜易於在人群中推廣應用。
目前國內外普遍應用的結直腸癌篩查方法包括：糞便潛血試驗(fecal occult blood test，FOBT)、高危因素風險問卷、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查等。這些手段各有優缺點，在不同國家和地區之間選擇應用也各不相同。FOBT和高危因素風險問卷為非介入篩查方法，乙狀結腸鏡及結腸鏡檢查為有創檢查。
因為直觀、精確和方便取得組織學證據，結腸鏡檢查目前是結直腸癌篩查的金標準。同時，基於遺傳代謝的檢測等方法已成為當前結直腸癌篩查方法研究的熱點。筆者所在團隊研發的結直腸癌糞便DNA篩查試劑盒正在開展大規模的臨床試驗，靈敏度和特異度的研究數據可觀。
FOBT應用於結直腸癌篩查已有近50年曆史，其基於的主要臨床依據為便血是結直腸癌常見的臨床表現之一。該方法利用試劑中的愈創木脂檢測糞便中Hb，從而判斷是否存在潛血，提示罹患結直腸癌的可能性。早期FOBT檢測靈敏度較差且波動較大(15%～30%)。隨著技術改進，相繼出現了高靈敏度的商業化產品，靈敏度可高達79.4%。
有隨機對照研究報道，FOBT可使結直腸癌患者病死率降低15%～33%。雖然FOBT具有簡單、方便、低成本及非侵入等優勢，但仍存在明顯不足。其重要缺陷在於較低的靈敏度和特異度，低靈敏度是因為結直腸癌並非持續性出血，如無出血表現，FOBT難以診斷；低特異度是因為檢測結果易被消化道潰瘍出血、飲食等因素干擾。
為克服上述方法的侷限性，研究人員研發了糞便免疫化學測試(fecal immunochemical test，FIT)，特異性抗體結合未經消化的Hb，排除了上述干擾，特異度更高。
有研究比較了FOBT和FIT作為結直腸癌篩查的優劣性，其結果表明FIT的靈敏度較FOBT高31.7%～61.5%。FIT對進展期腺瘤篩查的靈敏度和特異度也優於FOBT。Hoffman等證實：篩查實踐中人群對於FIT依從性好於FOBT，這可能與FOBT需要收集受試者更多糞便有關。
與FOBT類似，如果結直腸癌組織無出血，FIT同樣無法獲得陽性的檢測結果。所以該方法篩查效能仍有一定的侷限性。在實際操作中，需要反覆多次取樣檢驗或聯合其他方法共同檢測。
結直腸癌高危因素量化問卷是我國特有的篩查方法，由鄭樹教授課題組確立並推廣應用。因快捷、簡便、低成本、無設備要求、時間空間限制小等優點，便於在人群中廣泛開展。該問卷囊括了結直腸癌的常見症狀、個人既往史、家族史等信息。
依據Cai等對於結直腸癌篩查高危因素量化問卷聯合FIT篩查結直腸癌的效果評估報道，高危因素量化問卷使普通腺瘤、非腺瘤性息肉及進展期腺瘤的漏診率分別降低了41.2%、53.2%和29.8%。
乙狀結腸鏡檢查僅能探及結腸脾曲遠端的腸道，但相關報道指出，單獨使用乙狀結腸鏡檢查也能降低人群的結直腸癌總體病死率。因此，不具備全結腸鏡檢查條件的地區，也可考慮行乙狀結腸鏡篩查。
目前全結腸鏡及通過結腸鏡下活組織病理學檢查是結直腸癌篩查、診斷的金標準，相關文獻提示全結腸鏡對於結直腸癌及早期癌變的靈敏度高於乙狀結腸鏡。但結腸鏡的不足在於其侵襲性，檢查前需禁食及機械性腸道準備，操作過程中有出血、穿孔等併發症風險。
由於檢查體驗不佳，人群依從性較低，相關研究的結果表明：人群對於結腸鏡檢查的依從性較FIT低28%。此外結腸鏡需要特定設備，需要有一定經驗的專業技術人員及一定醫療成本，故而在我國實踐中作為序貫篩查的第二步，在經結直腸癌篩查高危因素量化問卷及FIT初步篩查之後，針對結直腸癌高危人群進行。
三、我國結直腸癌的篩查策略
1.CT檢查影像學特徵：
26例患者中，行胸、腹、盆腔雙期增強掃描17例，行腹、盆腔雙期增強掃描9例；原發腫瘤位於結腸18例，直腸8例。26例患者共收集41枚腫瘤沉積，腫瘤沉積數目為(1.6±0.9)枚/例，數目<3枚20例，數目≥3枚6例。
2.鑑別比較：
3.CT檢查影像學特徵：
4.鑑別比較：
四、結直腸癌的化學預防
結直腸癌的一級預防包括結直腸癌的化學預防和對結直腸腺瘤的處理。通過改善飲食等生活習慣，應用藥物預防腺瘤的發生或切除後再發或癌變，以及預防炎症性腸病癌變，均屬於廣義的化學預防。對結直腸腺瘤的處理包括：一級預防即降低結直腸腺瘤的發生風險。具體的措施包括：
(1)改善飲食結構，增加膳食纖維的攝取。
(2)適當補充鈣劑和維生素D。
(3)對葉酸水平較低者，可適當補充葉酸。
目前，學術界比較公認的預防腺瘤切除術後復發的藥物是非甾體抗炎藥和選擇性環氧合酶－2抑制劑。另外，補充鈣劑和維生素D、高纖維飲食、腸道代謝物如短鏈脂肪酸也被認為具有一定的預防價值。
2011年發表的《中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見(二)》對於我國結直腸癌化學預防給出了明確的指導意見。由於內鏡檢查依從性較差，結合我國城鄉衛生資源分佈不均衡的現狀，完全依靠內鏡下摘除結直腸腺瘤預防結直腸癌發生的方案並非完美。上述共識建議輔助相應以藥物或環境干預為基礎的一級預防。預防結直腸腺瘤發生或再發是結直腸癌化學預防的最終目的。
五、我國結直腸癌篩查及預防工作中的問題
1.對結直腸癌認識不足、人群篩查依從性較差：
隨著我國經濟和現代化建設的深入，我國公民飲食結構及生活方式較30年前發生了較大改變，結直腸癌近20年發病率及病死率不斷攀升。結直腸癌本身疾病特點鮮明，發病隱匿、惡變時間長、早期腫瘤治癒率高。上述事實不斷警醒我國醫療從業者及衛生決策者，要重視結直腸癌早期篩查預防及早診早治的價值。
相關研究結果已經證明：依從性仍是我國結直腸癌篩查面臨的主要問題之一。解決這一問題，有賴於從國民學齡期開始進行的衛生及健康宣傳教育、醫療模式改革和篩查形式的改進，如依託企事業、學校進行單位健康體檢等。
2.當前篩查策略存在侷限：
我國缺乏統一、規範、大規模的前瞻性研究論證和總結當前篩查策略及方案的優劣。篩查方法方面，FOBT及FIT在靈敏度和特異度方面存在較大侷限性。結腸鏡檢查為當前結直腸癌進行人群篩查的金標準，因有侵入性及相關風險，普查人群依從性較差，也成為限制篩查工作推廣的主要原因之一。結直腸癌篩查高危因素量化問卷具有我國特色，雖具備廉價、方便、易於廣泛開展等優勢，但其靈敏度及特異度低，僅用於初篩，且尚未被國際認可。
3.缺乏國家級別結直腸癌數據平臺：
不同地區、不同人群的篩查資料同質性差，無法統一形成大宗數據，這嚴重地制約了我國結直腸癌流行病學研究及相關政策制定。同時也限制了結直腸癌領域相關的臨床及基礎科研進步。有必要以城市科研院所為中心，以地區為試點，努力建成代表性區域性結直腸癌數據平臺，並進一步推廣至國家範圍。
六、結語
國內外結直腸癌篩查開展已有近50年曆史，相關篩查策略並無革命性改進。隨著傳統結直腸癌篩查策略結果的陸續報道，筆者有理由開始反思其短板和不足並思索改進辦法，如改進傳統結直腸癌篩查高危因素量化問卷、融入上述創新的篩查技術等，有望帶來全新高效的篩查策略。
參考文獻【略】
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