2018-06-20 01:21:05 佚名

醫療知識搬運工

三明醫改：2012年初，地處福建中部山區的老工業基地三明市，以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”為目標，以醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”為途徑，破除利益糾葛，全面統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品採購、醫院管理、醫保基金管理等方面一系列綜合改革，時稱“三明醫改”

三明醫改背景

1. 基金收不抵支

三明市位於福建省西北部，下轄12個縣、市、區，戶籍人口274.2萬。2010年，職工醫保統籌基金收不抵支14 397萬元。2011年，政府通過調整個賬、清欠應繳收入等措施狠抓基金收入，然而，職工醫保統籌基金當年實際超支仍達20 835萬元，分別佔到2010年、2011年三明市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%。對於一個工業老城來講，想要扭轉這樣的醫保赤字危機並非易事。三明市面積約2.29萬平方公里，以山區為主。作為經濟中心的三明市中心，所轄的兩區梅列區與三元區三面環山，多山的地形結構造就了三明的經濟支柱以農林業為主。上世紀60年代末，“小三線”建設讓三明迅速成為新興的工業城市，並且成為福建省重要的重工業基地，到80年代初，三明的GDP曾一度佔到福建省的1/4。然而，隨著改革開放，沿海地區經濟崛起，再加上三明地區大型企業的老化與外遷，三明逐漸喪失經濟發展優勢，如今的GDP已經不足全省的5%。2012年，三明市公共財政總收入僅有121億。

2. 職工贍養比低

三明市未富先老，人口老齡化進一步拖累了醫保基金的可持續化發展。按照國際標準，一個國家或者地區60歲以上老年人口占總人口比例達到10%，或者65歲以上人口占總人口數的7%，即視為老齡化。三明顯然已經超過了警戒線。2004年，三明市級參保的退休人員已經佔到職工總參保人數的1/3，大大超過了10％的標準。五六十年代初參加工作的職工已經進入退休或者接近退休的年齡，三明市也迎來了退休的高峰期。2011年，三明城鎮職工贍養比為2.06:1，到了2014年，城鎮職工贍養比則達到了1.73:1的局面。退休人群的迅速增長遠遠超過了醫保基金擴面的增長速度，人均擁有的統籌基金總量不斷下降。2013年，三明市職工醫保繳費人均為2291元，扣除劃入個人賬戶後的人均統籌基金僅為1302元。

3. 看病負擔加重

三明醫改成就

1群眾看病負擔明顯減輕。至2015年，無論城鎮職工還是城鄉居民，住院個人次均自付費用比2011年時分別下降203元與437元。

4城鎮職工醫保基金安全運行。在2011年還虧損2億元的基礎上，自2012年起年年結餘，2015年結餘達到8912萬元。

5病人轉外就醫率下降。2011年全市城鎮職工醫保患者轉外就醫住院人次佔比為7.34%，2015年降為7.02%。

三明醫改所體現的中國醫改中的問題

(一)“政府財政補償不是不到位”，而是投入產出比過低

　　2009年-2014年，全國醫療衛生財政累計支出4萬億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元，有力支持了醫改各項重點工作。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保人數超過13億，參保覆蓋率穩定在95%以上。城鄉居民基本醫保財政補助標準由2008年人均80元提高到2015年的380元。2014年職工醫保、城鎮居民醫保和新農合政策範圍內住院費用支付比例分別達到80%、70%和75%，較改革前有明顯提高。城鄉居民基本公共衛生服務政府補助標準從2009年人均15元提高到2015年人均40元，項目類別增加到12大類，基本覆蓋了居民生命全過程。

　　(二)“看病不是都難，也不是都貴”

　　(三)“取消以藥養醫是解決看病貴問題的有效途徑”與相關利益集團的博弈

　　國家花大力氣推行取消藥品加成收入，實行“零差率”藥品銷售，從下到上逐級推進基本藥物制度，似乎把“以藥養醫”作為當前深化醫改問題的“罪魁禍首”，大有“橫下心一切了之”的決心。而在制度的設計和實施過程中，大家往往忽略了“以藥養醫”機制形成的歷史背景以及長期市場化形成的相關利益糾葛。

　　醫藥市場是完全市場化機制，而醫療市場卻是政府主導下的壟斷競爭市場機制。兩種不同的體制機制下，單純依靠行政命令是很難干預到市場供需調節的。而藥品招標的政府主導機制，違背了市場供需調節規律，致使市場和政府“雙向失靈”。