为探讨“互联网+”医保治理的未来发展，促进互联网与医疗保障的融合和创新，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社本月以“互联网+医疗保障”为主题在世界互联网大会的永久举办地——浙江乌镇举办本次第十期医改北京论坛，诚邀人社资深专家及互联网知名大咖等共计23名讲者以此为题展开专题研讨，聚焦互联网+医疗保障，助力医保新时代。本文为论坛综述下篇，主要介绍互联网+医疗保险。
互联网是重要的治理和管理手段及理念。有专家强调增强管理能力、提升治理能力必须加强互联网技术和信息化手段的应用，特别是互联网技术、大数据、人工智能等先进技术的应用，进而为参保人提供更全面完善的服务，最大限度提升医疗保障绩效，让民众分享改革红利。互联网+医疗保险可以使医疗保险信息更加畅通、政策更加透明、数据更加准确、管理更加精准、服务更加便捷、政策完善更有依据、监管治理更加到位、医保管理更有效率。
一、互联网+医疗服务和
互联网+医疗保险之间的关系
专家们提出医疗保险管理需要思考如何应对新的服务模式。专家们认为无论何种背景下，包括互联网+情况，医疗保险部门都是代表参保人利益进行医疗服务购买的第三方购买者，是医疗服务市场的需求侧。同时，对于随着技术进步产生的医疗服务新业态，医疗保险必须适应这一发展，需要心态开放，思想解放。有专家提出互联网+医保，不仅仅是顺应互联网+医疗的需要，也会反过来促进互联网+医疗，使其更加规范发展，提供更有价值、更有质量、更有效率的医疗服务。
有专家详细阐述了互联网+医保下医疗保险管理思路的转变。他强调互联网+是一个开放的时代，医保机构应用底线管理逐步替代准入管理。总体可概括为一个基点、两个目标、三条红线：一个基点就是医保部门始终是患者代理人的第三方支付角色；而互联网+是一个工具。两个目标是利用互联网进一步解决信息不对称的问题，促进医疗市场供给侧和需求侧目标的趋同，实现医保基金控费和医疗服务质量。三条红线是开放的底线思维，医保支付的是医疗安全的合法医疗行为，进而保障数据安全，并确保医保基金流仍按社保基金财务管理制度执行、保障基金安全。
他提出医保管理需依据互联网+医疗服务发展情况确定。在以改善就医体验为核心的医疗服务资源优化的第一个阶段中，需把论证后符合要求的远程医疗项目纳入支付范围；推动和建立以医保需求为导向的医疗信息共享平台；以医保管理电子病例为基础，实现多部门健康数据共建、共享，逐步建立全民健康医保信息监测分析系统和基础数据库，为健康中国建设提供决策支持及数据基石。在提高医疗质量水平的诊治模式优化阶段，则应提高费用报销便捷性、优化医保支付流程，实现脱卡结算，建立网上定点药店医保管理制度，建立互联网医保基金支出户管理平台，建立医保慢性病药品配送到户的机制等。在以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗发展阶段，主要探索以人工智能应用为核心的医保支付方式，推动人工智能监管医保合理性，探索基于绩效价值判断为核心的支付方式。因此，他建议抓紧制定医保远程医疗数据标准的管理指南，为未来全国医保数据云做好准备；制定医保移动支付安全的管理指南，为参保人员隐私数据及医保基金安全构建保障机制；制定远程医疗服务医保支付项目和网上定点协议管理的指南，为在新领域中拓展医保定点管理奠定基础；建立人工智能在医保领域运用的技术指南，为各地提供必要的技术规范和指导。
二、社会保障卡是互联网+医保重要的基础条件
1999年，我国在上海发行了第一代社会保障卡（后简称 “社保卡”）。2011年，人社部与中国人民银行合作发行了融入金融功能的第二代社保卡。2017年响应国家对密钥密码体系的改革及民众对非接触支付的需要，推出了第三代社保卡。截止到2018年3月，社保卡发卡11.2亿人，入库13.9亿人的数据。社保卡可以实现身份认证、信息记录、自助查询、就医结算、缴费和待遇领取、金融支付六大功能，支撑人社行业102项应用，并以此为基础拓展在其他领域的应用，尤其是在医保和医疗服务领域的应用，实现一卡全国通用。
电子社保卡是医保移动支付的基础，4月22日人社部在福州签发了首张全国统一的电子社保卡。电子社保卡以实体卡为基础，基于实体卡构建的基础数据库和认证平台，保证应用安全。针对当前各地系统不同的情况，电子社保卡以部端为核心标准实行全国统一标准、统一签发，全国通用；签发时进行相应认证、保障安全。后端为社保卡互联网服务平台，可开放接入各地人社APP、医疗机构和银行等第三方APP。电子社保卡可多渠道申领，通过人社部全国社保卡统一平台签发；实体卡通过地市发放，省级机构对接运维工作。每张电子社保卡有唯一的卡号，电子卡和实体卡一一对应，实现数据连通。依托电子社保卡可实现医保移动支付，也能支撑人社现有业务的网上办理，实现线上参保登记、医疗服务行为监控并构建人社信用分数评价体系和人员认证体系。
三、医保大数据的应用
医疗保险数据资源则主要由参保数据（主要是个人基本信息）、支付数据（反映就医行为和费用的数据）、管理数据（支持决策的数据）、其他数据（共享数据和科研数据）构成。目前，国家层面部一级的数据主要是社保中心、信息中心的基金运行数据及联网指标数据、中国医疗保险研究会的抽样住院和门诊数据，各统筹地区信息系统中的数据则更为庞大。部级数据主要用于了解总体情况并支持宏观政策的制定和调整，尚未形成应用规模；地方应用则主要体现在审核结算管理上，如制定支付标准、推动支付方式改革等。其他应用则是跨部门的数据共享。
专家认为医保大数据的应用可以辅助医保政策的完善，提升管理水平，优化服务流程，重构和改造整个医疗服务体系，提升包括医疗保险在内的整个社会治理的水平，提升医疗保险制度地位和参保人用户黏性，改善医疗保险公平性、可及性，实现医疗保险对医疗资源配置的引领作用和社会治理的几大功能。专家认为医保大数据是一项国家战略资源，若仅出于安全就封禁起来得不偿失，建议制定行业大数据发展规划，建立全国统一的社会保险云平台，尽可能归集汇总各地数据，统一信息标准，多渠道获取现有数据，建立大数据应用和管理体系，允许社会机构积极参与，避免大数据尘封在数据库里。
四、互联网+医疗保险
当前，互联网+医疗保险更多的表现为移动支付。移动支付是医疗保险互联网的一个服务平台，通过参保人身份认证来绑定人、证、卡、钱，实现参保人就医诊间结算基础上的个人承担费用的移动支付。移动支付必须保持现有医保结算模式，以合法医疗行为、处方行为为前置条件，保证人员信息和基金的安全。移动支付针对的是收费窗口排队长的问题。
1.浙江省移动支付及省级平台建设
2.杭州的诊间支付
3.沈阳的智慧医保
4.蚂蚁金服与医保移动支付
5.人工智能技术在医保监管领域的探索
有专家讨论了人工智能技术在医保监管领域的探索，他提出人工智能监管的基础是电子病例和健康档案，核心是对一些过度医疗行为和医保违规欺诈行为进行有效、合规、合理的管控，从而逐步通过监管实现疾病的诊治同质化、合规性、合理化，使医保费用的支出受控、科学、合理。
6.杭州慢性病长处方药品配送
杭州市将16种慢性病纳入长期处方的范畴，也因此开始探索慢性病长期处方与社区签约服务、家庭医生慢病管理、社区首诊、慢性病药品配售服务协同的方式。一是与卫健部门共享数据，通过一个综合信息平台，整合签约信息、患者信息和医生信息，以利于慢性病长期处方。二是改造处方外配系统，能够溯源医生和医疗机构的处方行为，确保了处方的真实性、防止药店不当行为。三是在下城区探索长处方调剂过程中，由医疗机构和药店合作提供药品配送工作，实际上是对医疗机构结算长期处方费用，由药店进行配送，药店定位为这家医疗机构药房的延伸。未来希望在处方外配平台上搭载比价和服务竞争功能，引导门诊药房在药品配送领域的竞争。
五、总结
当然，由于发展时间尚短，对当前互联网+医疗保障的影响作出判断尚为时过早，应本着开放的思路和理念，适应互联网+医疗保障带来的各项影响，推动互联网+与医疗保障的深度融合，希望互联网+在未来能够撬动整个医疗保障生态的深刻变革。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
北京诺华制药有限公司
默克生物制药
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