為探討“互聯網+”醫保治理的未來發展，促進互聯網與醫療保障的融合和創新，助力中國特色醫療保障體系建設，《中國醫療保險》雜誌社本月以“互聯網+醫療保障”為主題在世界互聯網大會的永久舉辦地——浙江烏鎮舉辦本次第十期醫改北京論壇，誠邀人社資深專家及互聯網知名大咖等共計23名講者以此為題展開專題研討，聚焦互聯網+醫療保障，助力醫保新時代。本文為論壇綜述下篇，主要介紹互聯網+醫療保險。
互聯網是重要的治理和管理手段及理念。有專家強調增強管理能力、提升治理能力必須加強互聯網技術和信息化手段的應用，特別是互聯網技術、大數據、人工智能等先進技術的應用，進而為參保人提供更全面完善的服務，最大限度提升醫療保障績效，讓民眾分享改革紅利。互聯網+醫療保險可以使醫療保險信息更加暢通、政策更加透明、數據更加準確、管理更加精準、服務更加便捷、政策完善更有依據、監管治理更加到位、醫保管理更有效率。
一、互聯網+醫療服務和
互聯網+醫療保險之間的關係
專家們提出醫療保險管理需要思考如何應對新的服務模式。專家們認為無論何種背景下，包括互聯網+情況，醫療保險部門都是代表參保人利益進行醫療服務購買的第三方購買者，是醫療服務市場的需求側。同時，對於隨著技術進步產生的醫療服務新業態，醫療保險必須適應這一發展，需要心態開放，思想解放。有專家提出互聯網+醫保，不僅僅是順應互聯網+醫療的需要，也會反過來促進互聯網+醫療，使其更加規範發展，提供更有價值、更有質量、更有效率的醫療服務。
有專家詳細闡述了互聯網+醫保下醫療保險管理思路的轉變。他強調互聯網+是一個開放的時代，醫保機構應用底線管理逐步替代准入管理。總體可概括為一個基點、兩個目標、三條紅線：一個基點就是醫保部門始終是患者代理人的第三方支付角色；而互聯網+是一個工具。兩個目標是利用互聯網進一步解決信息不對稱的問題，促進醫療市場供給側和需求側目標的趨同，實現醫保基金控費和醫療服務質量。三條紅線是開放的底線思維，醫保支付的是醫療安全的合法醫療行為，進而保障數據安全，並確保醫保基金流仍按社保基金財務管理制度執行、保障基金安全。
他提出醫保管理需依據互聯網+醫療服務發展情況確定。在以改善就醫體驗為核心的醫療服務資源優化的第一個階段中，需把論證後符合要求的遠程醫療項目納入支付範圍；推動和建立以醫保需求為導向的醫療信息共享平臺；以醫保管理電子病例為基礎，實現多部門健康數據共建、共享，逐步建立全民健康醫保信息監測分析系統和基礎數據庫，為健康中國建設提供決策支持及數據基石。在提高醫療質量水平的診治模式優化階段，則應提高費用報銷便捷性、優化醫保支付流程，實現脫卡結算，建立網上定點藥店醫保管理制度，建立互聯網醫保基金支出戶管理平臺，建立醫保慢性病藥品配送到戶的機制等。在以個性化精準醫療為核心的人工智能醫療發展階段，主要探索以人工智能應用為核心的醫保支付方式，推動人工智能監管醫保合理性，探索基於績效價值判斷為核心的支付方式。因此，他建議抓緊制定醫保遠程醫療數據標準的管理指南，為未來全國醫保數據雲做好準備；制定醫保移動支付安全的管理指南，為參保人員隱私數據及醫保基金安全構建保障機制；制定遠程醫療服務醫保支付項目和網上定點協議管理的指南，為在新領域中拓展醫保定點管理奠定基礎；建立人工智能在醫保領域運用的技術指南，為各地提供必要的技術規範和指導。
二、社會保障卡是互聯網+醫保重要的基礎條件
1999年，我國在上海發行了第一代社會保障卡（後簡稱 “社保卡”）。2011年，人社部與中國人民銀行合作發行了融入金融功能的第二代社保卡。2017年響應國家對密鑰密碼體系的改革及民眾對非接觸支付的需要，推出了第三代社保卡。截止到2018年3月，社保卡髮卡11.2億人，入庫13.9億人的數據。社保卡可以實現身份認證、信息記錄、自助查詢、就醫結算、繳費和待遇領取、金融支付六大功能，支撐人社行業102項應用，並以此為基礎拓展在其他領域的應用，尤其是在醫保和醫療服務領域的應用，實現一卡全國通用。
電子社保卡是醫保移動支付的基礎，4月22日人社部在福州簽發了首張全國統一的電子社保卡。電子社保卡以實體卡為基礎，基於實體卡構建的基礎數據庫和認證平臺，保證應用安全。針對當前各地系統不同的情況，電子社保卡以部端為核心標準實行全國統一標準、統一簽發，全國通用；簽發時進行相應認證、保障安全。後端為社保卡互聯網服務平臺，可開放接入各地人社APP、醫療機構和銀行等第三方APP。電子社保卡可多渠道申領，通過人社部全國社保卡統一平臺簽發；實體卡通過地市發放，省級機構對接運維工作。每張電子社保卡有唯一的卡號，電子卡和實體卡一一對應，實現數據連通。依託電子社保卡可實現醫保移動支付，也能支撐人社現有業務的網上辦理，實現線上參保登記、醫療服務行為監控並構建人社信用分數評價體系和人員認證體系。
三、醫保大數據的應用
醫療保險數據資源則主要由參保數據（主要是個人基本信息）、支付數據（反映就醫行為和費用的數據）、管理數據（支持決策的數據）、其他數據（共享數據和科研數據）構成。目前，國家層面部一級的數據主要是社保中心、信息中心的基金運行數據及聯網指標數據、中國醫療保險研究會的抽樣住院和門診數據，各統籌地區信息系統中的數據則更為龐大。部級數據主要用於瞭解總體情況並支持宏觀政策的制定和調整，尚未形成應用規模；地方應用則主要體現在審核結算管理上，如制定支付標準、推動支付方式改革等。其他應用則是跨部門的數據共享。
專家認為醫保大數據的應用可以輔助醫保政策的完善，提升管理水平，優化服務流程，重構和改造整個醫療服務體系，提升包括醫療保險在內的整個社會治理的水平，提升醫療保險制度地位和參保人用戶黏性，改善醫療保險公平性、可及性，實現醫療保險對醫療資源配置的引領作用和社會治理的幾大功能。專家認為醫保大數據是一項國家戰略資源，若僅出於安全就封禁起來得不償失，建議制定行業大數據發展規劃，建立全國統一的社會保險雲平臺，儘可能歸集彙總各地數據，統一信息標準，多渠道獲取現有數據，建立大數據應用和管理體系，允許社會機構積極參與，避免大數據塵封在數據庫裡。
四、互聯網+醫療保險
當前，互聯網+醫療保險更多的表現為移動支付。移動支付是醫療保險互聯網的一個服務平臺，通過參保人身份認證來綁定人、證、卡、錢，實現參保人就醫診間結算基礎上的個人承擔費用的移動支付。移動支付必須保持現有醫保結算模式，以合法醫療行為、處方行為為前置條件，保證人員信息和基金的安全。移動支付針對的是收費窗口排隊長的問題。
1.浙江省移動支付及省級平臺建設
2.杭州的診間支付
3.瀋陽的智慧醫保
4.螞蟻金服與醫保移動支付
5.人工智能技術在醫保監管領域的探索
有專家討論了人工智能技術在醫保監管領域的探索，他提出人工智能監管的基礎是電子病例和健康檔案，核心是對一些過度醫療行為和醫保違規欺詐行為進行有效、合規、合理的管控，從而逐步通過監管實現疾病的診治同質化、合規性、合理化，使醫保費用的支出受控、科學、合理。
6.杭州慢性病長處方藥品配送
杭州市將16種慢性病納入長期處方的範疇，也因此開始探索慢性病長期處方與社區簽約服務、家庭醫生慢病管理、社區首診、慢性病藥品配售服務協同的方式。一是與衛健部門共享數據，通過一個綜合信息平臺，整合簽約信息、患者信息和醫生信息，以利於慢性病長期處方。二是改造處方外配系統，能夠溯源醫生和醫療機構的處方行為，確保了處方的真實性、防止藥店不當行為。三是在下城區探索長處方調劑過程中，由醫療機構和藥店合作提供藥品配送工作，實際上是對醫療機構結算長期處方費用，由藥店進行配送，藥店定位為這家醫療機構藥房的延伸。未來希望在處方外配平臺上搭載比價和服務競爭功能，引導門診藥房在藥品配送領域的競爭。
五、總結
當然，由於發展時間尚短，對當前互聯網+醫療保障的影響作出判斷尚為時過早，應本著開放的思路和理念，適應互聯網+醫療保障帶來的各項影響，推動互聯網+與醫療保障的深度融合，希望互聯網+在未來能夠撬動整個醫療保障生態的深刻變革。
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