指南太長，不如先看看這個！
作者｜雲南省一院孫丹雄
來源｜醫學界呼吸頻道
前言
指南內容太多，沒時間細細研究的話，先看看這些精華！
1
定義
那麼就尷尬了，一般的肺炎不是傳染病，他們的潛伏期是多久，你知道嗎？
傻了吧，不知道！不要捉急，我也不知道！我們一起傻眼。
金葡菌食物中毒起病迅猛，潛伏期非常短，一般1~5小時。有小夥伴就不樂意了，這不是肺炎指南麼，你扯食物中毒幹嘛？你以為我想啊，查不到金葡菌肺炎的潛伏期啊！
潛伏期：支原體肺炎大約2~3周，SARS（非典）2~10天，高致病性禽流感1~7天，肺孢子菌肺炎一般2周；哈哈，隱球菌病潛伏期數週至數年；其他的查不到，抱歉。
呼吸機相關性肺炎：氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣
48小時後後發生的肺炎；機械通氣撤機、拔管後48小時內出現的肺炎。注意是有創通氣。那為什麼還要把他們父子拆散？
2
流行病學
3
高危因素
注意：
■ 運用抑酸胃藥，比如奧美拉唑等，是危險因素。
■ 留置胃管也是！留置胃管可以減少誤吸，但是，還是增加肺炎風險。
■ 電解質紊亂也是危險因素，這個有點出乎意料。
4
病原譜
■ 這個病原譜只是參考，然而，沒有更好的參考，除非當地有流行病學資料。
■ 四大惡人
金葡菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。
■ 三個小弟
大腸桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。
5
診斷
沒有金標準，只有臨床診斷。
■ 診斷標準
在影像學出現新的浸潤、實變或磨玻璃影的前提下，滿足2種，即可診斷。
體溫>38度。
膿痰。
白細胞升高或者降低。
■
病原學判斷注意1.纖支鏡等侵入性方法取得的痰培養，與咳痰等非侵入性方法取得的標本相比，對判斷預後沒有優勢。
2.機械通氣的患者很容易出現不動桿菌屬、假單胞菌屬、念珠菌屬等定植，培養到不要輕易判斷為致病菌。
3.尿裡面的查肺炎鏈球菌、軍團菌等抗原，特異性好。
4.血清隱球菌莢膜多糖抗原，特異性好。
6
是不是有點複雜，記不住？
多重耐藥菌感染風險的精華就是三點：
1.近3個月用過抗生素。所以，抗生素儘量少用。
2.住院，反覆住、或者長期住。
3.免疫力低下或者受損。
痰培養到一個細菌，到底是定植還是感染？
以前一個湘雅醫科大學的一個大神在某次學術會議上說：要非常準確的判斷，很難，因為這是醫學界的哥德巴赫猜想！我同意。
■ 用藥注意事項、有趣事項
①重症患者，萬古黴素要給負荷劑量，25~30mg/kg。然而，很多說明書沒有這個用法。
②痰培養到耐萬古黴素腸球菌（VRE），常是定植或者汙染。
③美羅培南可以2g q8h，建議持續靜脈用藥3小時以上。還可以裝酷，例如：厄他培南+美羅培南，聯合抗感染，但是一般不要這樣，證據少。
④哌拉西林他唑巴坦，可以4.5g q6h，建議持續靜脈用藥3小時以上。
⑥多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染，可以霧化吸入抗生素，比如多粘菌素、阿米卡星、妥布黴素。但是，指南沒寫是針劑霧化，還是專門的霧化液，所以，慎重。
7
儘可能使用無創呼吸機。無創不行，就改有創。
假如氧合指數<150，或者排痰困難，或者休克等，或者多器官功能衰竭，建議直接有創。
①需要大量輸注晶體液時，可酌情補充白蛋白。
②建議血糖控制在10 mmol/L以下。
③一般不建議預防應激性潰瘍。
④休克的患者可考慮使用激素，不要常規運用。
⑤儘早腸內營養。腸內營養7~10天不能滿足患者需要（不足目標的60%），則靜脈補充營養。
⑥免疫球蛋白、胸腺肽可能有用，酌情用。人免疫球蛋白建議每天0.5~1g/kg。這個是什麼意思？
一般的患者60kg，一天就是60克免疫球蛋白。一瓶免疫球蛋白2.5克，大約600元，60克大約15000元。
指南沒有說免疫球蛋白用幾天，知道為什麼了吧？
一天大約1萬5千元，孫悟空的金箍棒才重1萬3千5百斤。免疫球蛋白用幾天，不是醫生要操心的事情。鄭智化的一首成名曲《我的口袋，才有33塊》，像這樣就不要住五星級酒店了。錢花不完的，現在可以唱：該出手時就出手啊，把免疫球蛋白都買光啊！
反正我是用不起！我以前租房子，1年才15000，一天的一個藥，夠我一年房租了。你們聊，我走了。
8
預防
■ 吃好睡好
指南的原話是“合理餵食”。半臥位，床頭抬高30~45度。
■ 注意衛生
氯己定漱口。
■ 增強體質
■ 綜合處理
內容太枯燥，有興趣的可以看看原文。比如，有錢可以用鍍銀氣管導管。
感悟：
這部指南總體還不錯，也有新意，廢話不算多（抱歉，我又調皮了，現在是晚上23:39分，有點累了）。
但是，西遊記：方向在西天，路在腳下！
什麼意思？
就是指南給了大體方向，具體操作還是需要基本功。比如痰培養到金葡菌，是不是就是金葡菌肺炎？這個需要綜合考慮，需要經驗，指南解決不了。
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