1 例紅細胞生成性原卟啉病的診斷
一、病例介紹
患者女性，45 歲。2014 年5 月患者出現尿色加深、黃色，2014 年7 月出現劍突下持續脹痛，伴納差、乏力、皮膚鞏膜黃染。
查血常規：WBC 2.2×109/L，NEUT 70.2%，Hb 94g/L，PLT 52×109/L；
肝功能：ALT 185U/L，TBil 145.22 μmol/L，DBil 82.98μmol/L，AST 326U/L，GGT 1131U/L，ALP 306U/L，TBA 45.9μmol/L；乙肝五項、丙肝抗體（-），EBV-IgM（+），CMV-IgM（+）；AFP（-）；
腹部彩超提示肝臟瀰漫性回聲改變，脾大（肋下66mm），門靜脈主幹及左右支管徑均增粗，脾靜脈明顯增粗，少至中量腹腔積液。
患者起病以來體重下降15kg。有光過敏，無皮疹、關節痛、口腔潰瘍等。查體發現全身皮膚、黏膜及鞏膜黃染，肝臟肋下3 指，劍下6 指，質韌，觸痛、叩痛（+），脾臟肋下6 指，質韌。
二、臨床診治經過
患者入院後複查血常規：WBC 4.33×10
9/L，NEUT 90.5%，Hb 88g/L，MCV 88fl，PLT 28×109/L，RET 3.17%。生化：ALT 156U/L，AST 347U/L，Alb 32g/L，GGT 479U/L ， ALP 196U/L ， TBil 357.1μmol/L ， DBil 266.4μmol/L ， TBA 126.4μmol/L；凝血：PT 14.6s，INR 1.31，Fbg 2.59g/L，APTT 33.6s。血清鐵49.9μg/dl，總鐵結合力194μg/dl，轉鐵蛋白飽和度22.0%，鐵蛋白30ng/ml。血清蛋白電泳、免疫固定電泳（-），IgG、IgA、IgM 正常。補體正常，ANA、抗-dsDNA、ANCA、AMA 抗體亞型、自身免疫性肝病相關抗體譜、抗gp210 抗體（-）。T、B 細胞亞群：T、B 細胞明顯下降（B 細胞35/μl，T 細胞241/μl，CD4+T 細胞112/μl），CD8+T細胞有異常激活。CMV-IgM（+），CMV-DNA、CMV-pp65、EBV-DNA 均（-）。毒物：血尿篩查重金屬及毒物均陰性。
骨髓塗片：增生活躍，各系比例大致正常，紅細胞大小不等，部分中心淡染區擴大，可見大紅細胞及靶形紅細胞，血小板略少。骨髓活檢：大致正常。
患者為中年女性，亞急性起病，主要表現為肝脾大和進行性加重的黃疸，消瘦，無發熱、淋巴結腫大。有光過敏史，無口腔潰瘍、皮疹、脫髮、關節腫痛等。肝酶及膽管酶均升高，膽紅素以直間膽紅素升高為主。病程中曾有EBV-IgM、CMV-IgM（+）。患者全血細胞減少，正細胞性，網織紅細胞不低，骨髓造血基本正常，自身免疫指標均陰性，有脾大、門靜脈高壓表現，考慮為脾亢所致。對於膽紅素以直接膽紅素升高為主，伴GGT 和ALP 增高，如果影像學（如彩超、CT、MRCP 等）提示有膽管擴張，則為肝外梗阻性黃疸；如果無膽管擴張，則為肝內膽汁淤積。
腹部彩超：肝大，劍下7.1cm，肋下3.3cm，回聲欠均勻、增粗，門靜脈內徑增寬1.5cm，脾大，肋下6.4cm，腹盆腔積液，肝門區低迴聲（淋巴結可能）。增強CT：肝脾體積增大伴實性密度減低，巨脾，門靜脈、脾靜脈管腔顯著增寬，膽囊壁增厚，膽囊內斑片狀緻密影，腹盆腔大量積液。
腹部CT 圖像顯示肝脾大，門靜脈、脾靜脈增寬
以上腹部影像學檢查，提示為肝內膽汁淤積。肝內膽汁淤積的原因可能是肝細胞性或膽管細胞性。肝細胞性膽汁淤積可見於各種造成肝細胞損傷的疾病，如膿毒症、內毒素血癥、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪肝、藥物、遺傳代謝性、浸潤性病變、肝硬化等。膽管細胞性膽汁淤積則可見於原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）或合併自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）的重疊綜合徵、IgG4 相關性膽管炎、藥物性膽管病等。
為了排除腫瘤行PET/CT 檢查：肝臟體積顯著增大，密度減低，代謝瀰漫性增高，SUVavg2.2，SUVmax3.0；脾臟增大，代謝稍增高，SUVavg1.4，SUVmax1.9；肝周、盆腔積液。根據PET/CT 表現，不能排除血液系統惡性病變可能。
追述病史，患者3 歲起出現光過敏，日光直射15～20min 即出現皮膚紅腫，燒灼樣疼痛。化驗檢查：紅細胞遊離原卟啉113.1μg/g Hb，尿卟啉、尿卟膽原（-）。
三、診療體會
該例黃疸患者，因肝脾浸潤性病變、消瘦、全血細胞下降，懷疑為血液系統惡性疾病，經肝穿刺最終確診為紅細胞生成性原卟啉病。卟啉病是由於血紅素生物合成途徑中的酶缺乏引起卟啉或其前體濃度異常升高並在組織中蓄積的一組疾病，分為遺傳性和獲得性兩大類。主要累及皮膚和神經系統，表現為光敏性皮炎、腹痛和神經精神障礙。
血紅素生物合成途徑中不同的酶缺乏，導致不同的疾病類型，最常見的三種類型為急性間歇性卟啉病、遲發性皮膚卟啉病和紅細胞生成性原卟啉病。
血紅素生物合成途徑
尿卟啉原Ⅲ脫羧酶缺陷引起的遲發性皮膚卟啉病（porphyria cutanea tarda，PCT）最多見。特徵為皮膚光過敏、慢性水皰、結疤。尿中卟啉增加明顯。放血通常可有效地誘導臨床緩解。低劑量的氯喹或羥氯喹能從肝臟排除過多的卟啉。
四、專家點評
本文摘編自《血液系統病例經驗與啟示》（劉輝，王景文主編. 北京：科學出版社，2018.2）一書。標題為編者所加。
ISBN 978-7-03-056576-1
目 錄
▋ 1 經驗分享
1.1 呼吸深大的罪魁禍首
——瀰漫大B細胞淋巴瘤合併乳酸酸中毒的診治體會.
1.2 是皮下出血還是皮膚壞死
——華法林少見的併發症.
1.3 妊娠期之煩惱
——脾靜脈血栓合併全血細胞減少的診治
1.4 四肢麻木無力、M蛋白血癥
——華氏巨球蛋白血癥的特殊合併症
1.5 層層深入
——以Evans綜合徵為首發表現的系統性紅斑狼瘡伴血栓性血小板減少性紫癜
1.6 紅細胞去哪了
——血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤合併貧血的診治
1.7 吹盡狂沙始到金
——以眼葡萄膜炎為首發表現的急性雙表型白血病復發1例
1.8 兩個腫瘤一種疾病
——慢性淋巴細胞白血病轉化Richter綜合徵1例
1.10 脾緣何破了
——母細胞性漿細胞樣樹突細胞白血病
1.11 缺鐵背後有元兇
——1例缺鐵性貧血的診治經過
1.12 APTT延長就一定會出血嗎
——1例凝血異常的會診病例
1.13 偶然分枝桿菌菌血症
——1例結外NK/T細胞淋巴瘤少見感染的診治
▋ 2 病例啟示
2.1 淋巴細胞為何越來越高
——誤診為重型再生障礙性貧血的大顆粒淋巴細胞白血病1例.
2.2 黃疸、肝脾大、全血細胞減少怎麼回事
——1例紅細胞生成性原卟啉病的診斷.
2.3 山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村
——濾泡淋巴瘤合併冷球蛋白血癥的診治體會.
2.4 奇怪的黏膜潰瘍和憋氣
——濾泡淋巴瘤合併副腫瘤性自身免疫多器官綜合徵1例.
2.5 由多飲、多尿和骨痛想到
——Erdheim-Chester病1例.
2.6 乏力中隱藏的危機
——伏立康唑與辛伐他汀聯用致橫紋肌溶解症1例.
2.7 視力下降是誰之過
——高齡淋巴瘤患者合併鼻竇真菌感染的診治.
2.8 粒細胞缺乏時發熱一定是感染嗎
——瀰漫大B細胞淋巴瘤化療後反覆發熱.
2.9 皮疹為何遷延不愈
——T細胞淋巴瘤.
2.10 神秘的完全性中樞性尿崩症
——朗格漢斯細胞組織細胞增生症.
2.11 真的不是自身免疫病
——HCV陽性瀰漫大B細胞淋巴瘤.
2.12 頑固的原幼漿細胞
——伴漿細胞母細胞分化的多發性骨髓瘤.
2.13 是死灰復燃嗎
2.14 異常蛋白為何物
——γ重鏈病伴TCR重排1例.
2.15 不容小覷的鼻腔感染
——鼻型NK/T細胞淋巴瘤患者合併鼻腔感染的診治體會.
2.16 雙眼腫脹、胸悶憋氣為哪般
——1例伴有漿細胞分化的眼MALT淋巴瘤的診治.
▋ 3 新技術 新療法.
3.1 拿什麼來拯救你
——P53基因缺失的慢性淋巴細胞白血病
3.2 柳暗又花明
3.3 絕處逢生變形計
3.4 代謝活性增高的真相與假象
——中期PET-CT在DLBCL中的作用
3.5 潛伏在中樞神經系統的隱形殺手
——Ph+急性B淋巴細胞白血病移植後PTLD累及中樞神經系統
3.6 小探針，大作用
——1例“雙打擊淋巴瘤”診療體會
縮略詞表
科學出版社賽醫學（sci_med）
科學出版社醫藥衛生分社訂閱號
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